단순포진바이러스 감염(Herpes simplex infection)

Etiology 

HSV(Herpes simplex virus): large, enveloped, double-stranded DNA virus 

Varicell-zoster와 같이 Herpesviridae 소속

 

HSV-1과 HSV-2가 있다

HSV-1: 주로 얼굴과 허리 윗 부분의 피부 병변. (최근에는 HSV-1에 의한 genital herpes도 증가추세) 

HSV-2: 주로 genital herpes를 일으키며 허리 아래 피부 병변

 

신생아에서는 HSV-1과 HSV-2 모두 피부 병변을 일으킬 수 있다. 

 

HSV는 초회감염 후 잠복기를 가진다. 이후 재활성화 되어 증상을 일으키거나 무증상의 바이러스 전파를 일으킨다. 

Genital HSV-2가 HSV-1보다 더 재발경향이 높다. 

 

Clinical manifestations

신생아

(1) disseminated disease involving multiple organs (liver, lung CNS mainly)

(2) localized CNS disease (+/- skin, eye, mouth involvement)

(3) localized to skin, eyes, mouth(SEM)

- 피부병변이 없는 경우에는 진단이 늦어지기도 한다

- 피부병변이 있는 경우 80%에서 수포 병변을 보이며, 수포가 없는 경우는 눈이나 구강점막을 침범하는 경우이다

- 전신감염 혹은 CNS 감염 된 신생아의 2/3에서 피부병변을 보이지만, 초기에는 피부병변이 없을 수도 있다. 

- Neonatal sepsis에서 세균배양검사 음성, 심한 간기능 저하, consumptive coagulopathy, 바이러스성 폐렴이 동반되어 있는 경우 HSV를 의심해보아야 한다 

- 발열, 수포성 피부병변, 뇌척수액 검사의 이상 소견이 있있는 경우 (특히 생후 3개월미만이면) HSV 의심 

  - 경련이 동반된다면 더더욱 의심 (enterovirus와 함께 흔한 cause)

- 신생아 HSV 감염은 항바이러스제 치료에도 mortality가 높은편 

- 증상은 출생 직후 부터 생후 6주 사이 아무때나 발생 가능하나, 대부분 첫 한달인이내에 증상 발생

  - disseminated disease나 SEM의 경우 생후 1-2주차에 증상발생이 흔함

  - CNS 감염은 생후 2-3주차에 흔히 발생 

 

신생아 이후 시기 및 청소년기

- 신생아 시기 이후 발생한 primary HSV 감염은 무증상인 경우가 흔하다

- Gingivostomatitis가 가장 흔 임상증상 (HSV-1) 

  - 발열, 보챔, 경부임파선염, 잇몸과 구강점막의 궤양, 입 주위 수포

- Genital herpes (HSV-2. 최근에는 HSV-1도 많은 케이스를 보임) 

  - 무증상으로 지나가는 경우도 많음 

- Eczema herpeticum: 아토피 피부염이 있는 환자가 HSV에 감염되었을 때 잘 발생. 아토피 피부염의 악화와 간혹 헷갈릴 수 있다. 

  - punched-out erosion, hemorrhagic crusts, vesicular lesion이 있으면 의심

  - 세균성 감염이 동반되어 농포성 병변을 보이는 경우도 있다. 

- primary infection 이후에는 latent form으로 지속된다. 

  - reactivation 되었을때도 무증상인 경우가 가장 흔하다. 

 

- 증상을 동반한 reactivation의 경우 (따가운 느낌, 쓰라린 느낌이 먼저 나타났다가 그 뒤에 수포가 생긴다)

•  Herpes labialis
  • recurrent HSV 중 가장 흔함
  • 재활성화의 원인은 발열과 같은 신체적 스트레스, 자외선, 월경, 국소적 피부자극 등이 있다. 
  • 입술의 가장자리에 흔히 발생. 드물게 코, 턱, 볼, 입안의 점막에도 발생.
  • 병변 발생 3-6시간 전에 간질간질, 쓰라리거나 따가운 느낌이 발생
  • 소수의 erythematous papule들로 시작되었다가 수 시간 뒤 얇은 막을 가진 수포로 변한다. 
  • 수포는 얕은 궤양성 병변으로 바뀌거나 농포를 형성하기도 하며, 이후 딱지를 형성한다. 
  •  상피화 및 회복은 보톡 6-10일 뒤 나타난나.
•  Genital herpes  
•  Herpetic whitlow 
  • 손가락, 발가락, 손톱, 발톱에 발생
  • HSV-1 경구 병변이 있는 손가락을 빠는 아이들에게서도 관찰될수 있음
  • 초기에는 작은 수포성 병변이 생겼다가 합쳐지면서 색깔이 흐려지게 된다 
  • Bacterial whitlow에서는 고름이 형성되어 감별이 요구된다
  • 2-3주 뒤 자연회복되나, 증상초기에서 acyclovir를 사용해볼수 있다.
  • Famciclovir가 재발을 막는데 도움이 된다.
•  Herpes galdiatorum 
  • 피부간 접촉으로 인해 발생
  • 목, 가슴, 얼굴, 배, 다리 등 스포츠 활동 등을 통한 타인과의 접촉부위에 호발
  • autoinoculation으로 인한 확산
•  Conjuctivitis, keratitis
  • 2020.03.19 - [진료과별/안과] - 헤르페스 바이러스와 안과질환
•  Erythema multiforme의 precipitating factor (recurrent EM은 HSV recurrence에 의해 흔히 유발)

- HSV encephalitis(HSE): primary or recurrent HSV-1 infection에 의해 발생. 

  - 발열, 의식변화, 성격변화, 경련, focal neurologic sx

  - 치료 안할 시 coma and death

  - 치료시작 시점에 semicomatose or comatose인 경우 나쁜 예후

  - MRI 상 거의 대부분 temporal lobe 침범 

  - CSF pleocytosis and lymphocytosis 

- mild, self-limited aseptic meningitis로 나타나는 경우도 있다 (이 경우 HSV-2와 연관있는 경우가 많다) 

- 그외 unusal CNS manifestations: Bell's palsy, atypical pain syndromes, trigeminal neuralgia, ascending myelitis, transverse myelitis, postinfectious encephalomyelitis, recurrent meningitis 

 

Treatment

- acyclovir 

- valacyclovir: L-valyl ester of acyclovir -> 경구 섭취후 acyclovir로 대사된다. acyclovir보다 높은 혈중 농도 가능

  - 12세 이상 소아에서 herpes labialis 치료제로 FDA 승인

- famciclovir: 경구 섭취후 penciclovir로 대사된다. 

Neonatal keratoconjunctivitis: acyclovir IV, trifluridine or topical ganciclovir Genital herpes: acyclovir or famciclovir or valacyclovir Mucocutaneous(immunocompromised or primary gingivostomatitis): acyclovir, or famciclovir, or valacyclovir Acyclovir-resistant(severe infections, immunocompromised): parenteral foscarnet Encephalitis: parenteral acyclovir

Drug of choice: Valacyclovir > Acyclovir> Famciclovir

Valacyclovir: 생체이용률 높고, 하루 2번 복용 편의성. 아직 시럽제형이 없다. 

 

Mucocutaneous infection

1) immunocompromised: IV acyclovir. acyclovir에 효과 없는 경우 foscarnet

2) immunocompetent

- acyclovir 60-80mg/kg/d in 4 divided doses, 5-7days (max 800mg/dose)

- recurrent herpes labialis: famciclovir 1500mg as a single dose  

                                  valacyclovir 4g/d in 2 divided doses for 1 day

- herpes zoster: famciclovir 1500mg in 3 divided dosese for 7 days 

                     valacyclovir 3g/d in 3 divided doses for 7 days 

varicella-zoster

- acyclovir 80mg/kg/d (max single dose 800mg) PO div qid for 5 days

- severe primary chickenpox (cutaneous, pneumonia, encehalitis, hepaititis), immunocompromised: acyclovir 30mg/kg/d IV

 

CNS infection

- HSE: IV acyclovir for 21 days

- Bell's palsy: combination of acyclovir and prednisone

 

Ocular

- 안과검진 필수

- superficial keratitis: 1% trifluridine, 0.15% ganciclovir +/- topical steroids