Treatment
1) Managment of acute otitis media
- 귀 통증이 있으면 통증을 조절해준다. (acetaminophen, ibuprofen이 선호 됨)
- 2세 미만에서는 AOM 진단시 항생제 치료
- 6개월 미만에서는 AOM의 확실한 진단이 아닌 의심되는 정도로도 항생제 치료를 시작할 수 있다.
- 6개월-24개월에서는 AOM 진단이 애매하더라도 39도 이상의 발열, 귀 통증이 심하거나 이틀이상 지속되는 경우, 전신 컨디션 저하가 관찰되면 항생제 치료를 시작한다. (Severe case가 아니고 AOM 진단이 애매한 경우에는 경과관찰 가능)
- 2세 이상에서는 심하지 않은 AOM 및 AOM 진단이 애매한 경우 모두 경과관찰이 가능하다.
- 경과 확인을 위한 재내원이 어려운 환자의 경우에도 항생제 치료를 한다.
2) Bacterial Resistance
- 2세미만, 어린이집 등에서 다른 아이들과 접촉이 많은경우, 최근에 항생제 치료를 받은경우 -> 항생제 내성에 대한 위험이 높다고 판단
- 중이염 치료에 있어서 항생제 내성은 중요한 문제가 되고 있음
- 40% 정도의 H.influenzae와 거의 모든 strain의 M.catarrhalis가 ampicillin와 amoxicillin에 내성 (by beta lactamase)
- S. pneumoniae는 penicillin-binding protine의 변형에 의해 beta lactam계 항생제에 대한 내성
- S. pneumoniae에 대한 azithromycin과 clarithromycin과 같은 macrolide 계열 항생제의 내성률도 높음.
- beta-lactam resistance와 달리 macrolide resistance는 항생제 용량을 증량하는 것으로 극복할 수 없다.
3) First-line antimicrobial treatment
- Amoxicillin이 아직은 1st line
- penicillin non-susceptible S.pneumoniae 에 대해서는 dose를 45 -> 90mg/kg/d로 증량하여 사용.
- 항생제 내성 고위험군에서는 고용량 amoxicillin을 사용한다.
- type I hypersensitivity (두드러기, 아나필락시스)를 보이는 환자는 TMP-SMX, macrolide를 사용가능하나 높은 내성률로 치료 효과가 낮다. 그래서 quinolone계 항생제를 쓰기도...
4) Duration of Treatment
- 10일간 항생제 치료를 기본으로 한다.
- 6세이하, 특이 2세 이하의 어린 소아에서는 짧은 기간 항생제 치료를 하는 것이 경과에 좋지 않다.
5) Follow-up
- severe episode: within days
- frequent recurrences: within 2 wks
- sporadic case & prompt symptomatic improvement: 1 month
6) Second-line Treatment
- 1차 약제 치료에 적절한 반응이 없는 경우 2차 약제 고려
- Beta-lactamase를 생성하는 균주에 효과가 있어야 한다.
- Amoxicillin-clavulanate, cefninir, cefuroxime axetil, ceftriaxone (IM)
- Amox-Clav: 가장 많이 사용
- Cefninir (옴니세프): 하루 1회 dose 가능. 맛이 괜찮음. penicillin 계열에 mild type I hypersensitivity가 있는 경우도 사용 가능
- Cefuroxime acetil: 맛이 없어 복약 순응도가 떨어짐.
- Cefpodoxime(메이액트): 효과는 입증되었으나 맛이 없어 순응도가 떨어짐.
- Clindamycin: S.pneumoniae에 효과적이나 H.influenzae와 M.catarrhlis에 효과 없다.
- AOM에 대한 효과가 떨어지거나 부작용으로 잘 사용하지 않는 약들: cefprozil, cefaclor, loracarbef, cefixime, TMP-SMX
Myringotomy and Tympanocentesis
- Myringotomy: 고막절개술
- Tympanocentesis: 고실천자
- 고막절개술의 적응증: 1) AOM에서의 재발과 심한 통증, 2) 안면마비, mastoiditis, 중추신경계 감염과 같은 AOM의 합병증, 3) 면역기능저하자
- 고막절개술은 2nd line anti 까지 실패한 환자에서도 고려가능
- 고막절개술을 할때는 배양용 검체도 함께 채취한다.
- 고막절개술을 할 정도의 환자의 경우 잦은 재발의 히스토리가 흔하기 때문에 tube 삽입술을 하기도 한다. (전신마취하)
Myringotomy and Insertion of Tympanostomy Tubes
- 6개월 안에 3회 이상의 AOM
- 12개월 안에 4회 이상의 AOM이 있을 경우에 tube 삽입술을 고려한다.
- 2013년 가이드라인에 따르면 진찰 당시 MEE가 존재하는 상태이면 시술을 고려하지만, MEE가 해결된 상태면 고막절개술을 보류하고 경과관찰 해 볼수 있다.
Tube Otorrhea
- 삽입된 튜브에서 otorrhea (이루)가 발생하면 경구항생제를 1차 약제로 사용하지않고, 점이액 (ototopical)을 사용한다.
- ciprofloxacin/dexamethasone (ciprodex), ofloxacin (floxin)
- tube otorrhea 환자에서 항생제 점이액에 잘 반응하지 않는 경우는 진균감염도 고려해야 한다.
Management of Otitis media with effusion
- OME(삼출성 중이염)만 단독으로 관찰되는 경우는 항생제 치료는 하지 않는다.
- OME는 청력저하를 유발할 수 있기 때문에 학습장애가 이미 있거나 학습장애에대한 위험요소가 있는 아이들에서는 주의를 요한다.
- OME가 3개월 이상 지속되는 경우 청력검사와 이비인후과 진료의뢰를 시행. Ear tube insertion 시행하기도 함.
- 대부분의 OME는 별다른 치료없이 3개월 이내에 호전된다.
- OME에서 항생제, 비충혈제거제, 항히스타민제, 스테로이드 등의 약물치료에 대한 evidence가 없어 권고하지 않는다.
-3개월 이상 지속되는 케이스에서 myryngostomy & tube insertion을 하면서 adenoidectomy를 함께 시행하는 것을 추천 (4세 이상에서). 4세 미만이더라도 nasal obstruction, chronic adenoiditis와 같이 뚜렷한 이유가 있으면 함께 시행한다.
Cholesteatoma
- AOM의 합병증으로 발생하는 cyst-like growth.
- Keratinized, squamous epithelium으로 구성되어있다.
- 계속적으로 자라나면서 bony resorption을 유발하기도 하고 mastoid cavity로 침범하기도하기 때문에 조기에 식별해서 치료하는 것이 중요하다. (수술적 제거)
- Congeintal cholesteatoma: AOM의 과거력과 상관없이 발생하는 선천성 진주종. 마찬가지로 수술적 제거.
1)~2) 출처: Nelson Textbook of Pediatrics, 21st ed.
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