2 Categories of otitis media
1) Acute otitis media (AOM)
2) Otitis media with effusion (OME)
Epidemiology
- 1-2세에 가장 호발 ( 3세 이하 소아의 80%가 최소 한번의 중이염 경험)
- 성별: 남여 큰 차이 없음.
- 유전적 소인: 이란성보다 일란성 쌍둥이에서 일치율 높음. 유전적인 소인의 영향이 있을 수 있음.
- 모유수유 vs 분유수유: 모유수유가 중이염의 위험을 감소. 모유에 포함된 면역물질 때문인 것으로 생각됨.
- 담배연기에 노출: 중이염의 위험도 증가
- 다른 아이들과의 잦은 만남: 중이염의 위험도 증가
- 계절: 추운 계절에 중이염의 발병률이 가장 높음. 바이러스성 호흡기 질환의 발병률과 연관이 있음.
- 선천성 기형: cleft palate, 다운증후군, craniofacial anomaly 등에서 중이염의 위험도 증가.
- 다른 요인들: 공갈젖꼭지는 작게나마 중이염의 위험도를 증가 시킴. 바로 누운 자세에서 수유하는 것 또한 연관이 있다고 보여짐.
Etiology
1) Acute otitis media
- 3 가지 균주: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.
- 7가 ->13가 폐구균 백신으로 전환되면서 S.pneumoniae에 의한 감염은 감소하고 있음.
- 덜 흔하게 group A streptococcus, Staphylococcus aureus, Gram-negative 균주도 발견됨.
- Rhinovirus, RSV 와 같은 호흡기 바이러스도 검출되나 바이러스에 의해 단독으로 중이염이 발생하지는 않는다고 봄.
-바이러스가 유스타키오관의 기능에 안좋은 작용을 할 수 있고, 면역기능저하, 세균감염 위험 증가 등을 유발할 수 있음.
2) Otitis media with effusion
- 예전에는 삼출성 중이염의 삼출액에서 세균이 30% 정도만 검출된다고 생각되었으나 최근의 PCR 검사결과에 의하면 더 많은 수에서 세균과 바이러스가 확인됨.
- 중이와 아데노이드에서 세균이 biofilm을 형성하는 것이 chronic OM과 연관이 있을 것을 생각됨.
Pathogenesis
- 어린이집 등에서의 반복적인 바이러스에 대한 노출로 인한 점액섬모기능(mucociliary clearance)의 저하.
1) Anatomic factors
유스타키오관
- 보통 때는 닫혀있다가 tensor veli palatini muscle의 수축으로 인해 열린다.
- 기능: 환기, 보호, 청소
- 유스타키오관으로 부터 중이는 공기를 공급받아야 하는데 환기가 되지 않으면 염증 반응(secretory metaplasia, mucociliary transport system 저하, effusion in tympanic cavity)이 발생함.
- 유스타키오관 비대한 아데노이드 편도에 의한 outlet의 막힘. 호흡기 바이러스 감염에 의한 tubal mucosa의 부종.
2) Host factors
- 세균과 바이러스에 대한 면역기능이 중이염 발생빈도에 중요한 역할
- 재발하는 중이염에서 IgA deficiency, selective IgG subclass deficiency가 관찰되기도 함.
- 반복되는 중이염 환아에서 신체 다른 부위의 반복적인 감염이 동반되지 않는 경우에는 면역 결핍의 빈도는 높지 않음.
3) Viral pathogens
- RSV, influenza, adenovirus, parainfluenza, rhinovirus, enterovirus 등의 감염에 의한 사이토카인 및 면역매개물질의 분비가 유스타키오관 기능부전에 영향을 줄 수 있다.
Clinical manifestations
- 어린아이들에서 귀 통증은 보챔, 식습관, 수면습관의 변화, 귀를 잡아당기는 행동 등으로 나타날 수 있다.
- 발열이 동반되는 경우도 있으며 발열 외에 다른 증상이 없는 경우도 있다.
- 기침, 콧물, 가래와 같은 호흡기 증상이 동반되기도 한다.
Examination of the tympanic membrane
1) Clearing the external auditory canal
- 귀는 squamous migration of ear canal skin에 의해 저절로 귀지가 밖으로 밀려나온다.
- 면봉으로 귀지를 파내는 것은 귀지를 안쪽으로 더 밀어 넣을 수 있다.
- 검진 시 귀지에 의해 시야확보가 되지 않으면 headlight나 이경의 surgical head를 이용하여 ear curette이나 석션(5 또는 7 프렌치)을 사용하여 제거한다.
2) Tympanic membrane findings
- 정상 고막: concave, pearly gray color, pars flaccida sl. more vascular.
- 고막의 발적자체로는 울음이나 발열에 의해 발생가능. 발적만으로 AOM을 진단할 수는 없다.
- 고막 색깔이 너무 흰 경유는 이전 중이염에 의한 흉터나, 삼출액에의한 것일 가능성.
- focal white area는 congenital cholesteatoma일 가능성도 드물게 있다.
- TM mobility가 가장 민감하고 정확한 중이 삼출액의 지표. (MEE가 있는 경우 mobility가 떨어짐)
- TM bulging이 정확도 면에서는 가장 진단적으로 뛰어나나(97%), 민감도가 낮다 (51%).
1)~4) 사진출처: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Acute_otitis_media/
3) Diagnosis
AAP guideline
i) moderate to severe bulging of the TM or new-onset otorrhea not caused by otitis externa
(중간-심한 정도의 고막의 팽윤 또는 외이도염에 의한 것이 아닌 새로 발생한 이루)
ii) mild bulging of the TM and recent (<48hr) onset of ear pain or intense TM erythema
(경증의 고막 팽윤과 48시간 이내에 발생한 귀통증 또는 고막의 심한 발적)
iii) middle ear effusion (MEE) 없이는 AOM을 진단할 수 없다.
- 중이의 삼출액 (MEE)가 있는 환아에서 OME 대신 AOM의 진단을 할 수있는 경우는
-> TM bulging이 명확히 있어야 하고
-> 임상적으로 의미 있는 귀 통증이 동반되었을 때.
-> erythema 유무는 크게 상관 없다.
- OME에서는 TM bulging은 경미하거나 TM 자체가 retraction 되어 있다.
4) Conjunctivitis -associated Otitis media
- 발적과 농을 동반한 결막염과 중이염은 H.influenzae에서 보일수 있는 소견 중 하나.
- Topical ocular antibiotics는 효과가 없다. 경구 항생제 사용.
5) Tymapnometry
- 3가지 카테고리.
-회색 부분이 정상의 범주
-type A: 정상
-type B: "flat" type. TM compliance가 떨어져 있음을 시사. middle ear effusion에 의한 경우가 소아에서는 가장 흔하다.
-type C: may or may not be associated with MEE. "nondiagnostic or equivocal" -> follow-up
-flat & high volume (>1mL): 고막 천공 또는 patent tympanostomy tube일때 보일 수 있는 소견.
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