Intro
- 딱딱하고 염소똥 같은 변을 보는 아이
- 소변 보는 것을 힘들어하고 딱딱한 변을 보는 아이
- 일주일에 한번 변을 보면서 한번 변을 볼 때 변기를 가득 채울 정도로 많은 양을 보는 아이
- 매일매일 속옷에 무른변을 지리는 아이
--> 모두 기능성 변비에서 보일 수 있는 소견.
- 영아에서는 모유수유->분유 전환기에서, 또는 이유식 이행기에서 잘 발생. 좀 더 큰 아이들에서는 화장실 교육을 시작할 때 (변 참는 법을 배우면서) 많이 발생. 학동기 아이들에서는 유치원이나 학교를 가면서 집 이외의 장소에서 화장실을 쓰게 되면서부터 변비가 발생할 수 있다.
- 변비는 심각한 신체적 이상을 동반하는 경우는 드물지만 삶의 질을 떨어뜨리고, 식욕저하, 잦은 복통을 유발하여 아이와 부모 모두에게 스트레스가 된다.
Definition
- ROME IV criteria (위)로 기능성 변비 정의
1) 일주일에 2회 이하 배변
2) 과도한 stool retention의 과거력
3) 배변 통증 및 배변시 과도한 힘주기의 과거력
4) 배변시 직경이 큰 변
5) 직장내 다량의 분변
--> 위와 같은 소견 중 2가지 이상이 한 달 이상 지속될 때
- 세세한 정의는 위와 같다. 크게 대변의 횟수, 대변의 양상, 대변 시 통증 유무를 중점적으로 본다.
- 유분증 (Encopresis): 반복적으로 부적절하게 대변을 지리는 행동 (ex. 바지에다 본인도 모르게 대변을 지리는 경우)
- 거의 대부분의 유분증 환아들이 변비를 가지고 있다.
- 유분증 환아에서 변비로 인해 직장내부가 크고 단단한 변으로 막히게 되고 그 뒤에 수분함량이 높은 변이 밖으로 세어 나와 본인도 모르게 속옷에 변을 지리게 된다.
- Fecal impaction으로 인해 만성적으로 확장된 직장은 민감도가 떨어지고 defecation reflex가 감소되어 악순환의 고리를 이룬다.
Pathogenesis
- 불충분한 수분 섭취
- 부족한 섬유질 섭취
- 장운동의 저하 (slow intestinal transit)
- 부족한 활동량
Normal Anatomy and Physiology
- internal(불수의근) & external(수의근) sphincter와 puborectalis muscle이 작용
- 직장이 비었을 때는 internal & external sphincter가 수축되어 있어 continence를 유지.
- 직장내부에 변이 모이게 되어 확장이 되면 internal sphincter는 이완되고 external sphinter는 수축된다.
- 배변을 할 때는 puborectalis muscle이 이완되어 anorectal angle이 커지고 external sphincter를 이완하고 복압을 높여 배변한다.
- 변을 참을 때는 external sphincter와 gluteal muscle의 지속적으로 수축.
Constipation and Withholding
- 배변신호가 왔을 때 참게 되면 직장 내 벽이 확장되고 민감도가 점점 떨어진다.
- 확장된 직장 내부에 많은 양의 대변이 꽉 막히게 된 상태로 오랫동안 머물게 되면 수분을 점차 소실하여 딱딱해지고, 배변하기는 더욱더 어려워진다.
- 대장의 연동운동으로 인해 직장 상방의 liquid stool이 세어나오게 되어 유분증을 형태로 나타난다.
- 만성 변비와 유분증이 해결되지 않으면 야뇨증, 요로감염, rectal prolapse 등의 합병증도 가능하다.
- 만성적인 변비는 방광에 압력을 주게되고 소변 정체, 잦은 배뇨 등을 유발할 수 있다.
- 잦은 유분증은 역행성 요로감염을 유발 (대변의 세균 -> 방광으로 이동)
- 대변을 보기 위해 복압을 상승 시키는 일이 잦아지면 rectal prolapse 발생 가능
- 변을 참는 이유는?
1) 변을 볼때 발생하는 불편한 느낌 (통증과 같은)을 피하기 위해 의도적으로 참는다
2) 큰 사이즈의 변과 딱딱한 변
3) anal fissure나 perianal infection
4) 낯선 화장실 사용을 꺼림
- 변을 참는 행위를 조기에 식별하는 것이 변비의 만성화를 막는 데에 중요하다.
- 아이들에서는 다리를 꼬거나 엉덩이 근육에 힘을 준다거나 쪼그려 앉기를 거부하는 행동들을 변을 참는 행위로 볼 수 있다.
감별진단
1) Functional
- Infant dyschezia: 6개월 미만 영아에서 배변시 복압 상승과 골반 근육 이완을 효율적으로 하지 못해 불편감을 느끼는 현상. 생후 6개월이 지나면 드물다.
2) Neurologic
- Hirschsprung disease (HD, 선천성 거대결장): 장벽의 myenteric & submucosal plexus에 ganglion cell들이 없어서 발생.
--> aganglionic segment의 길이에 따라 증상의 정도가 결정된다.
--> Long-segment HD: 생후 48시간 이후에도 태변 배출 없음. 복부팽만, 구토, 보챔, 무기력증
--> Short-segment HD: 진단이 늦어질 수 있다. 간헐적인 복부팽만, 일반적인 약물치료에 잘 반응하지 않는 변비. Failure to thrive (칼로리 섭취 저하 때문에). 유분증은 매우 드물다.
- Anal achalasia: internal sphincter의 이완기능 장애. (조직생검에서 ganglion cell들은 있다.)
- Neuronal dysplasia & hypoganglionosis: Ganglion cell의 부족.
3) Obstructive
- Anal stenosis: tight anal opening or ring
- Anterior displacement of anus
- Meconium ileus: 태변의 배출 지연으로 발생 (백인들에서는 cystic fibrosis가 가장 흔한 원인. 우리나라에서는 cystic fibrosis는 매우 희귀)
- Intestinal tract stricture: necrotizing enterocolitis, inflammatory bowel disease 등의 합병증으로 발생.
- Small left colon syndrome: 산모의 당뇨와 연관. 바륨 조영술에서 확인된다면 HD나 cystic fibrosis에 대한 검사도 진행해야함.
4) Other
- 갑상선기능저하증: 장운동 저하 유발로 인한 변비. 체중증가, 피로
- Celia disease (셀리악병): 유전적 소인(HLA-DQ2)이 있고 자가면역질환. 곡류에 포함되어있는 글루텐에 면역반응을 보여 intestine villi 가 손상받아 증상들이 발생. 밀가루 등 글루텐 포함 음식을 섭취 후 설사, 변비, 복부팽만 등이 있을 수 있고 소아의 경우에는 영양실조, 체중감소, 성장부진과 연관이 있을 수 있다. 밀가루 음식을 먹기 시작한 영유아에서 증상이 시작된다면 의심해볼 만하다. (단, 서구권에서는 흔하나 우리나라에서는 아주 드물다)
Clinical aspects
- 병력 청취상 확인할 사항: 배변 횟수와 양상. 혈변. 복통. 키/몸무게를 비롯한 성장 패턴. 화장실 교육 상태. 변 참는 행위. 증상 시작 기간.
- 태변 배출이 늦어지거나 얇은 리본같은 변을 본 다변 선천성 거대 결장을 의심해봐야 한다.
- 유분증은 주로 작은 양으로 낮에 발생하면서 아이 본인은 모른 채 일어나는 것이 일반적이다.
- 변에 대한 description은 Bristol Stool chart를 활용하여 객관화하면 좋다
- 신체검진 시 변비 시작 시점부터의 growth chart를 확인하여 성장에 미치는 영향을 파악
- 복부진찰 시 복부 팽만, 압통, fecal mass 유무, perianal skin tag, fissure, 항문의 모양 및 위치를 확인.
- Sacral dimple과 spinal deformity 확인. Lower motor tone, strength, DTR 확인하여 신경학적 문제를 확인.
- 직장수지검사(DRE): 직장 내 fecal mass 확인 및 sphincteric tone 확인 (anal stenosis). Empty rectum + expulsion of stool on withdrawal of finger -> 선천성 거대결장에서 보이는 드물지만 전형적인 양상
- 직장수지검사는 이전에 고통스러운 배변의 기억이 있는 환아에게는 두려운 검사일 수 있으며 변비와 그로 인한 진료에 대해 부정 강화 (negative reinforcement)가 될 수 있기 때문에 꼭 필요한 경우에만 시행하고 일률적으로 모든 환자에게 시행하진 않는 게 좋다.
- 변비에서 혈액검사는 "red flag" 증상이 있는 경우 외에는 일반적으로 시행하지 않아도 된다.
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*Red flag Sx 1) 태변 배출의 지연 2) 성장 부진 3) 혈변 4) 심한 복부 팽만 5) Perianal fistula 6) Anal reflex의 부재 7) Sacral dimpling
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- 갑상선 저하증의 경우 변비만 단독으로 증상으로 나타나는 경우는 드물기 때문에 다른 동반 증상이 있을 때 검사 고려한다.
- 알러지 검사 또한 의심될만한 사유가 있을 때만 시행한다.
- 복부 엑스레이 검사는 routine 하게 시행할 필요는 없지만 보호자에게 fecal mass의 정도를 설명하기 좋은 검사 수단이고 직장 수지 검사를 시행하지 않고도 fecal impaction 여부를 간접적으로 알 수 있다.
- 선천성 거대결장에서는 anorectal manometry, full-thickness rectal biopsy를 시행한다.
Management
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1) 변비와 유분증에 대한 기본적인 지식전달 2) Disimpaction 3) 유지치료 (w/ laxative) + 주기적인 bowel movement 형성하기 4) 행동교정 |
1) 변비와 유분증에 대한 기본적인 지식 전달
- 치료 시작단계부터 치료가 끝날 때까지 지속적인 교육이 필요하다.
- Visual diagram을 활용한다
- 유분증은 환아의 의도에 의한 것이 아님을 잘 교육한다. (환아를 비난하지 않도록..)
2) Disimpaction
- Fecal impaction이 해결되지 않으면 정상적인 변 배출이 어려워지고 유분증이 악화될 수 있다.
- High-dose laxative(경구 섭취), 좌약, 관장, manual disimpaction, NG tube insertion of bowel cleansing agent(입원해서)
- High-dose laxative 섭취가 가장 선호되는 방법: Polyethylene glycol (PEG 3350, Macrogol) 1-1.5g/kg/d 용량으로 3-6일 연속
- PEG와 좌약을 함께 사용해도 된다.
- 좌약은 효과가 빠르고 맛의 영향을 받지 않는 장점이 있으나, 침슴적이고 항문병변이 있거나 분변 저류 행위를 보이는 환아에서 극도의 저항을 불러일으켜 역효과를 보일 수 있다.
- Finger enema는 아주 심한 impaction을 제외하곤 사용하지 않는다..
3) 유지치료 (w/ laxative) + 주기적인 bowel movement 형성하기
- 몇 개월에서 몇 년 동안 유지 (환자상태에 따라)
- 약을 너무 빨리 중단하게 되면 재발의 위험이 있음
- 가장 흔하게 사용하는 유지 약물은 PEG 3350이다 (사용성, 부작용, 효과 측면에서 우수)
- 1-2개월 동안 직장을 완전히 비울 정도의 배변이 원활하게 나타나면서 딱딱한 변이 없고, 변 참는 행동이 없다면 약물 용량을 서서히 줄여볼 수 있다.
- 약물 용량은 적어도 하루에 1회 부드러운 변을 볼 수 있을 정도로 조절한다.
- 삼투성 하제 (osmotic laxative): 장내부의 삼투압을 올려 수분 저류를 유발하여 연동운동을 촉진한다.
- 자극성 하제 (stimulant laxative): 장내 평활근과 myenteric plexus를 자극하여 연동운동을 유발한다. 이에 따른 복통을 호소할 수도 있다. 복통은 저절로 호전되며, 용량을 낮추면 나아지는 경우가 많다. 자극성 하제는 짧은 기간 사용하도록 하고 rescue therapy로만 이용한다.
- 윤활제 (Stool softener): Aspiration 위험이 있거나 1세 미만에서는 금기
- 식이조절: 충분한 수분 섭취와 섬유질 섭취. 최근 연구에서는 단순히 섬유질 섭취량을 증가시키는 것은 변비치료에 효과가 없다고 연구됨. 유산균과 프리바이오틱스 제제는 성인에서는 whole-gut transit time과 배변 횟수 증가, 변비 관련 증상 완화에 도움이 되는 것으로 연구되고 있으나, 소아에서는 아직 확립된 결과는 없다.
4) 행동교정
- 인센티브/보상 시스템 활용
- 치료에 협조 (약 잘 먹기, 변 참지 않기, 화장실에서 바른 자세로 앉기, 식사/수분 섭취 등) 하는 것에 보상을 해야 하며, 단순히 화장실에서 변을 보는 것에 대해서 보상을 해서는 안된다.
- 변을 참는 행위는 이전에 변비에 의한 고통스러운 배변 때문에 생기는 것 -> 삼투성 하제를 주면서 변을 충분히 무르게 해 준 뒤 처음에는 변기가 아닌 기저귀에 변을 보게 허락해주는 게 필요 (화장실 교육 중인 연령대에서)
- 화장실 가기를 거부하는 아이들에게는 탈감작 형식의 보상이 필요하다 (처음에는 변기를 바라보는 것에 보상해주고 점차 변기 옆에 서있기, 변기 뚜껑을 닫고 앉아보기, 변기 뚜껑 열고 바지를 내리고 앉아보기 식으로 점진적으로 진행하며 보상)
변비 약물 치료 추가 내용
1. 삼투성 제제: 락튤로즈, 솔비톨, 마그네슘 제제(magnesium hydroxide, magnesium citrate), polyethylene glycol 제제 (전해질 함유, 전해질 비함유 제제; PEG 3350, PEG4000), 인산함유제제, 글리세린
2. 윤활제: 미네랄 오일
3. 운동자극제: senna, bisacodyl
4. 섬유소제제: psyllium, cellulose, glucomannan 제제
1) 락튤로즈
- 과당과 갈락토스로 구성. 대장에서 발효되어 단쇄지방산, 수소, 이산화탄소 등을 발생시키며 대변 내 pH를 낮춘다.
--> 갈락토스 혈증을 가진 환아에서 금기. pH-의존형 약제 사용 시 흡수에 영향을 미침
- 방귀, 복부팽만, 복통
2) 솔비톨
- 락튤로즈와 비슷한 효과. 값은 더 싸다
- 부작용은 락튤로즈와 비슷.
3) PEG (polyethylene glycol)
- 등장성 삼투성 하제
- 수분과 결합하여 변을 부드럽게 하고 장운동을 촉진시킨다.
- PEG 3350: 전해질 포함된 제제와 비포함제제. 다량의 약제와 수분을 섭취함으로써 오심, 복통, 구토, 설사, 고나트륨혈증 등이 부작용
- PEG 4000: 다른 맛을 첨가하여 순응도를 높임. 전해질 미포함.
4) 마그네슘, 인함유제
- 장에서 흡수되지 않아 삼투압을 올려 수분함유량을 증가
- 마그네슘제제는 cholecystokinin의 분비를 촉진하여 장의 분비와 운동을 촉진하는 기전도 가지고 있다.
- 소장에서 과다한 염기흡수의 문제가 발생할 수 있고, 신기능 저하나 심기능 저하 환아에서는 전해질 균형 및 체액증가 문제를 일으킬 수 있다.
- Magnesium hydroxide/citrate 는 영아에서 마그네슘 독성을 잘 일으킬 수 있으며, 저 인산혈증, 2차성 저칼슘혈증을 유발가능.
5) 운동자극제
- 장의 수분 및 전해질 분비를 촉진
- 장세포, 신경 및 근육에 영구적 손상에 대한 염려가 있어 소아에서 장기적 사용은 안정성 미확립
- 알로에, senna: anthraquinone 계열
- bisacodyl: diphenyl-methane 계열. 주로 좌약으로 사용. (Disimpaction 때 함께 사용하는 용도로 종종 쓰인다)
- 효과는 용량에 비례, 작용시간이 빨라 단기 사용제로 유용.
- 아락실 --> 섬유소와 senna의 복합제제.
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