신생아 황달(원인, 증상, 감별진단, 검사)

-생후 1주일 이내에 만삭아의 60%, 미숙아의 80%에서 관찰될 정도로 흔하다. 

-피부의 노란색은 간접빌리루빈(unconjugated bilirubin, indirect bilirubin)에 의한 것이며, 직접빌리루빈에 의한 황달은 조금 더 진한 녹색의 피부색깔을 띈다. (직접빌리루빈에 의한 황달은 모든 경우에서 병적인 것으로 간주한다.) 

-간접빌리루빈은 지용성이기 때문에 혈액-뇌 장벽(blood brain barrier)을 통과할 수 있고, 그렇기 때문에 간접빌리루빈 수치가 아주 높을 경우에 핵황달이 발생할 수 있다. (potentially neurotoxic) 

 

원인

-태아기에는 간접빌리루빈은 태반을 통해 제거한다. 출생 후에는 간접빌리루빈을 직접빌리루빈으로 포합하는 과정을 거친 뒤 장으로 배출하는 이행기를 거친다. 

-간접황달이 발생하는 상황. 

(a) 간에서 대사되어야 할 빌리루빈이 많아질때 (용혈빈혈, 적혈구증가증, 멍, 출혈, 신생아에서의 적혈구의 짧은 수명, enterohepatic circulation의 증가, 감염) 

(b) UGT (간접 빌리루빈을 직접빌리루빈으로 포합켜주는 효소)의 기능 저하 - 유전적 (Gilbert syndrome, Criggler-Najaar synd.), 저산소증, 감염, 갑상선기능저하증. 

(c) 간세포로의 빌리루빈 uptake의 저하. 

-간접빌리루빈은 bilirubin monoglucuronide(BMG)와 bilirubin diglucuronide(BDG)로 변환되는데, 신생아에서는 BMG가 더 많이 생성된다. 태아상태에서는 tissue beta-glucuronidase에 의해 다시 지용성 간접빌리루빈으로 변환되어 태반을 통과한다. 출생 후에는 장내 또는 모유에 포함된 glucuronidase가 BMG와 BDG의 unconjugation을 유발하여 enterohepatic recirculation 및 고빌리루빈혈증에 기여한다. 

 

증상 

-노란색 피부 (간접빌리루빈의 의한 황달) 

-녹색 (직접빌리루빈) 

-피부색의 변화는 빌리루빈 수치가 올라갈수록 머리쪽부터 시작하여 발쪽으로 진행한다. 

-얼굴: 5mg/dL, 복부: 15mg/dL, 발바닥 20mg/dL  --> 항상 일치하는 것은 아니며, 혈액 검사로 수치 확인이 필요하다. 

-transcutaneous measure로 screening 해볼수 있으며, 1) 수치가 높거나, 2) 황달이 진행하는 양상이거나, 3) 용혈성 질환이나 패혈증의 위험이 있을 때에는 혈액검사로 수치를 빌리루빈 수치를 확인하여야 한다. 

-심한 황달이 있는 영아는 무기력증, 수유곤란이 있을 수 있으며 방치할 경우 핵황달로 진행하게 된다. 

 

감별진단

-생리적 황달인지, 병적인 황달인지 감별하는 것이 중요. 

-생후 24시간 이내에 발생하는 황달은 병적인 것으로 간주한다. (erythroblastosis fetalis, 발견되지 않은 출혈, 패혈증, TORCH 감염 등을 고려)

-용혈에 의한 황달: 빌리루빈 수치의 급격한 상승(>0.5mg/dL/hr), 빈혈, 창백, reticulocytosis, 간비대, 비장비대, 용혈빈혈의 가족력 

-생리적황달: 생후 2~3일째 보통 발생. (모유황달과 Crigler-Najjar syndrome도 이 시기에 나타날수 있다. 생리적 황달보다는 수치가 조금 더 높다)

-생후 3일 이후에서 일주일 이내에 발생하는 황달은 세균성 패혈증 또는 요로감염을 의심해야 하며, TORCH 감염 또한 확인해봐야 한다. 

-Polycythemia 또한 이른 시기에 황달이 발생할 수 있다. 

 

심한 황달로 진행할만한 위험 요인  1) Major risk factors  High-risk zone수치에서의 조기 퇴원 생후 24시간 이내에 관찰되는 황달 Blood group incompatibility(ABO mismatch: 산모 O형, 태아 A, B, AB형 일때. 이때 산모의 anti A 또는 anti B IgG가 hemolysis 유발)  Known hemolytic disease (G6PD deficiency)  35-36주 출생  형제 자매의 광선치료 과거력  Cephalhematoma 또는 심한 멍  모유수유 단독 (특히 수유가 원활하지 못하고 체중감소가 심할 때 더 위험하다) 동양인 (특히 한국, 일본을 포함한 동아시아)   2) Minor Risk factors  High intermediate-risk zone 수치에서 조기퇴원  37-38주 출생 퇴원하기 전 관찰되는 황달 당뇨산모에게서 출산된 거대아  산모 나이 25세 이상  남아

 

- 생후 1주일 이후에 발생하는 황달: 모유황달, 패혈증, congenital atresia or paucity of bile ducts, 간염, 갈락토스혈증, 갑상선기능저하증, cystic fibrosis, 선천성 용혈 빈혈 등을 생각해 볼 수 있다. 

 

 

검사

생후 1일째 발생한 황달

-용혈, TORCH 감염, 패혈증, 간기능부전 증후군 (HSV, CMV, gestational alloimmune liver disease, mitochondrial liver disease. familial hemophagocytic syndrome), 내출혈 의심 

-CBC, PB smear, total and direct  bilirubin, Coombs test 

 

광선치료가 필요한 수준의 황달

-용혈, TORCH 감염, 패혈증 의심

-CBC, PB smear, total and direct  bilirubin, Coombs test 

 

직접 빌리루빈 황달

-TORCH 감염, 패혈증, biliary atresia, hepatic failure syndrome 등 의심 

-간수치, INR, 신생아 대사성 질환 검사, 혈당, 암모니아, 젖산, 소변 및 혈액 배양검사, CMV & HSV PCR