폐렴 (Commumity-acquired pneumonia)

홍역 백신, 백일해 백신, Hib 백신(흔히 말하는 뇌수막염 백신) 및 폐구균 백신의 접종률 증가로 과거에 비해 심각한 세균성 폐렴의 빈도는 많이 줄었으나 아직도 소아 중증 질환의 가장 흔한 원인 중 하나이다. 

 

Etiology

폐렴의 원인은...

- 미생물 (세균, 바이러스, 곰팡이 균) 

- 흡인물 (음식, 위액, 이물질 등) 

- 과민성 폐렴 (hypersensitivity pneumonitis, radiation-indueced or drug-induced pneumonitis) 

 

여기서는 미생물에 의한 폐렴만 다루도록 함. 

 

Streptococcus pneumoniae (폐구균)

- 생후 3주~4세에 이르는 나이에 가장 흔하게 발견되는 세균성 폐렴의 균주

Mycoplasma pneumoniae & Chalmydophila pneumoniae 

- 5세 이후에 가장 흔하게 발견되는 균주.  

 

그외...

group A streptococcus (S.pyogens), S.aureus(인플루엔자 감염에서 폐렴의 형태로 잘 나타난다), H.influenzae(백신의 영향으로 많이 감소)도 폐렴을 일으킬수 있으며, 

면역 저하자에서는 E.coli, Pneumocystis jiroveci, CMV도 원인으로 고려해야 한다. 

 

- 생후 1개월에서 5세까지는 바이러스에 의한 폐렴이 세균성 폐렴보다 더 흔하다. (생후 3주 이전의 신생아들은 GBS, E.coli, G(-) bacilli, S.pneumoniae 등의 세균성 감염이 더 흔함)

- RSV, rhinovirus -> 특히 2세 미만에서 흔함. 

- influenza, human metapneumovirus, parainfluenza, adenovirus, enterovirus

- 가을에 parainfluenza 감염으로 인한 후두염(크룹)으로 시작하여 그 뒤 RSV, human metapneumovirus, influenza 등등 겨울까지 이어진다. 

- 폐구균과 Hib 예방 접종이 완료 된 환아들은 이 균들에 의한 폐렴의 가능성 보다는 바이러스성 폐렴의 가능성이 더 높기 때문에 정확한 예방접종력 확인이 중요하다. 

 

Pathogenesis

하기도의 방어 기제는...

1) 기관지 섬모의 운동

2) 대식세포 (macrophage)

3) secretory IgA 

4) 기침으로 이물질 배출 

 

- 과거에는 하기도는 무균 상태인 것으로 생각했으나 최근 연구에 따르면 다양한 상재균들이 존재하는 것으로 알려짐. 

- 따라서 폐렴의 발생 기전 모델도 변화. 병원균이 하기도에 침범하여 기존의 상재균 생태계의 균형이 무너져 발생하는 것으로..

 

- 바이러스성 폐렴 

바이러스에 의한 호흡기 상피세포 손상 -> 세포 부종과 여러 분비물 및 cellular debri 발생 -> airway obstruction -> atelectasis, interstitial edema -> hypoxemia, V/Q mismatch -> secondary bacterial infection 

 

- 세균성 폐렴 

병원균이 기관지에 집락을 형성 or direct hematogenous spread -> 폐 실질로 이동 

- 침범하는 병원균에 따라 pathologic process가 약간씩 다르다. 

1) Mycoplasma pneumoniae: 호흡기 상피세포에 부착, 섬모의 활동을 저해, cellular destrction과 염증반응으로 이어진다. 이후 airway obstruction 발생. Bronchial tree로 다른 여러곳으로 전파.

2) S. pneumoniae: 국소적인 부종이 발생하여 균이 더 잘 증식할 환경이 형성. Characteristic focal lobar  consolidation. 

3) Group A streptococcus: more diffuse lung involvement & interstitial pneumonia. Large amount of exudate, edema, local hemorrhage, frequent pleural involvement 

4) S.aureus: pneumatocele, empyema

 

- 재발성 폐렴: 일년에 2회 이상. 또는 총 3회 이상의 폐렴을 잦은 재발로 정의한다. 

-> 잦은 폐렴이 있는 경우 다른 기저질환이 있는지 확인이 필요하다. 

 

임상 증상

- 먼저 콧물, 기침과 같은 증상이 선행.

- 바이러스성 폐렴에서의 발열은 세균성 폐렴보다 고열은 아닌 경우가 흔함

- 일단 폐렴으로 진행되기 시작하면 빈호흡이 가장 흔하게 나타난다.

- 그리고 intercostal, subcostal, substernal, suprasternal retraction 

호흡곤란시 관찰될 수 있는 substernal retraction

- nasal flaring 등이 신체검진에서 확인된다. 

- 청진시 crackle이나 wheezing이 들릴 수 있으나 나이가 어릴수록 정확한 위치를 알기는 어렵다. (chest가 hyperresonant 하기 때문)

 

-세균성 폐렴과 바이러스성 폐렴을 임상 증상으로만 구분하기는 매우 어려울 수 있다. 

- 다만, 세균성 폐렴은 바이러스성 보다 더 고열이 동반될 수 있고 흉통(pleuritic chest pain)이 있을 수 있다. 

 

- 병의 진행 단계에 따라서는...

- 초기에는 청진시 호흡음의 감소, crackle, rhonchi가 청진되다가 

- 더 진행되면서 호흡음이 더 감소되는 양상을 보인다.

- 하엽에 발생한 폐렴은 상복부 복통의 형태로 나타날 수도 있다. 

 

- 영아에서는 성인들과 같이 기침, 콧물, 가래와 같은 명확한 증상 없이, 식욕부진, 갑작스러운 발열, 보챔, 호흡곤란이 발생할 수 있다. 

- Grunting, nasal flaring, chest retraction, tachycardia를 잘 포착하는 것이 중요하다. 

- 영아의 세균성 폐렴에서는 paralytic ileus에 의해 구토, 설사, 복부팽만이 동반되는 경우도 있다. 

 

진단

- 흉부 엑스레이 (PA & Lat)

- viral -> hyperinflation + bilateral interstitial infiltrate + peribronchial cuffing 

- pneumococcal -> lobar consolidation (typical) 

 

PIDS & IDSA guideline

- Uncomplicated pneumonia(effusion, empyema, respiratory failure, sepsis 등이 동반되지 않는 경우) 에서 경과 확인을 위한 엑스레이 재촬영은 불필요하다. (하지만 실제 임상에서는...?) 

- 외래에서 통원치료 할 만한 폐렴 환자로 보이는 경우는 엑스레이가 반드시 필요하진 않다. (하지만 실제 임상에서는...?) 

 

- 초음파로 폐렴 유무를 확인하는 것도 민감도와 특이도가 높다.

 

 

Nelson Textbook of Pediatrics, 21st ed. 

- 혈액검사: 바이러스성 폐렴에서의 백혈구 수치는 정상 또는 20,000/mm^3 정도까지 상승 가능하며 lymphocyte dominant 한 경우가 흔하다. 세균성에서는 백혈구 수 증가가 더 흔히 관찰되며 15,000-40,000/mm^3 까지 상승하기도 하며 polymolphonuclear dominant 하다. 

- 다량의 pleural effsion, lobar consolidation, 고열은 세균성 폐렴을 더 시사하는 소견이다. 

 - Chlamydia pneumoniae와 마이코플라즈마 폐렴을 세균성 폐렴과 혈액 검사 소견과 영상 소견만으로 구분하기는 쉽지 않다. 

 

- 바이러스성 폐렴의 가장 확실한 진단방법은 호흡기 PCR 검사이다. 

- 세균성 폐렴의 진단에서 가래 배양검사는 정확도가 높지 않으며 최근에는 PCR 검사 또한 가능. 

- S.pneumoniae에 대한 urinary Ag 검사는 높은 위양성률 때문에 신뢰성이 떨어진다. (nasopharyngeal carriage) 

- Group A streptococcal pneumonia에 대해서는 ASO 수치를 활용해볼 수 있다. 

 

- CRP, procalcitonin, lipocalin-2, TNF-related apoptosis inducing ligand 등의 사용도 폐렴 원인 규명에 사용이 시도되고 있다. 

 

치료 

- 세균성 폐렴이 의심되면 

-> high-dose amoxicillin (90mg/kg/d, 하루 2회) (cefuroxime이나 amoxicillin/clavulanate도 사용가능) 

-> 클라미디아 폐렴이나 마이코플라즈마가 의심되면 azithromycin, clarithromycin, doxycycline(8세이상) 

-> 청소년에서는 respiratory fluoroquinolon (levofloxacin, moxifloxacin)도 사용가능 

 

- 입원환자 - 접종이 완료 되었다면 ampicillin 1차로 사용.

- 입원환자 중 S. pneumonia와 H.influenzae에 대한 백신접종이 완료되지 않은 경우 ceftriazone이나 cefotaxime 사용을 고려

- 임상양상이 pneumotocele, empyema와 같이 S.aureus 감염을 시사하면 vancomycin이나 clindamycin 사용 고려. 

 

- 바이러스성 폐렴이 의심되면 항생제 투여를 중단 해 볼수도 있다. (증상이 경미한 경우) 

- 하지만 약 30% 환자들에서 (특이 인플루엔자의 경우에서) 세균성 감염이 동반되어 나타나는 경우가 있기 때문에, 항생제를 중단하는 경우에는 상태가 악화되지 않는지 잘 관찰할 필요가 있다. 

 

- 항생제 치료 기간: 열이 떨어진지 72시간 경과시까지 항생제 투여를 지속. 총 투여 기간은 10일 이상. (Azithromycin은 5일) 

- 외래 베이스로 치료하는 경우는 5-7일간 치료도 가능하나 추가적인 연구가 더 필요. 

- 일부 연구에서는 procalcitonin 수치가 정상화 될때까지 항생제 치료를 하는 것을 권고하기도 함. 

 

- 항생제 치료와 더불어 심한 폐렴에서 아연 공급이 사망률을 낮출 수 있다. (특히 아연 결핍이 흔한 개발도상국 아이들에서) 

-> 12개월 미만: 경구 아연 10mg을 매일 7일간 투여 

-> 12개월 이상: 경구 아연 20mg을 매일 7일간 투여 

 

폐렴 환아에서 입원이 필요한 경우 생후 6개월 미만  면역저하자 Toxic appearance  호흡곤란  저산소증 (산소포화도 90% 미만)  Complicated pneumonia (Pleural effusion, empyema, abscess, ARDS, extrapulmonary infection, sepsis 의심) Sickle cell anemia with acute chest syndrome  심한 구토로 인해 음식과 약물 섭취가 불가능  심한 탈수  경구 항생제에 반응이 없는 경우  보호자가 집에서 효과적인 케어가 불가능하거나 follow-up이 안될우려가 있는 경우

 

예후

- 항생제가 잘 듣는다면 발열, 기침, 빈호흡, 흉통 등의 증상들이 치료시작 48-72시간 후에 호전

- 흉부 엑스레이는 보통 증상이 호전되고 난 뒤에 뒤늦게 호전을 보인다. 

 

- 항생제 치료에 호전이 없을 때 고려해야 할 사항들 

1) Pleural effusion, empyema 와 같은 합병증 

2) 항생제 내성 

3) 바이러스, 진균, 이물흡인에 의한 폐렴 

4) endobronchial lesion, 이물질, mucous plug에 의한 bronchial obstruction

5) 면역결핍, pulmonary sequestration 등의 기저질환 

6) 다른 비감염성 원인들 (bronciolitis obliterans, hypersensitivity pneumonitis, eosinophilic pneumonia 등) 

- 흉부 엑스레이, 흉부 HRCT를 활용한다. 

 

합병증 

- Direct spread of bacterial infection within throracic cavity -> pleural effusion, empyema, pericarditis 

- Bacteremia, hematologic spread 

 

- Lateral decubitus x ray 상에서 1cm 미만의 작은 effusion은 항생제 치료에 잘 반응하는 경우가 많다. 

- 그 보다 더 많은 양의 effusion 또는 empyema가 동반된 경우는 환자 경과에 따라 tube drainage를 고려해야 한다.