인후염과 편도염 (Acute pharyngitis & Acute tonsilitis)

 

 

Epidemiology 

- 대부분의 케이스는 바이러스에 의한 것이 많고 자가회복 된다. 

- Group A Streptococcus (GAS)에 의한 인후염 및 편도염은 항생제 치료를 요한다. GAS 항생제 치료는 rheumatic fever와 화농성 후유증 및 질병의 전파를 예방

- GAS 인후염 및 편도염은 인후통으로 내원하는 환아의 20-30퍼센트 정도를 차지한다. 

- GAS 인후염은 3세 미만에서는 드물게 발생한다. 

- GAS 인후염은 보통 겨울과 초봄에 잘 발생하고 사람 대 사람간의 접촉 및 비말전파로 인해 전달된다. 

- 바이러스성 인후염은 겨울에는 rhinovirus, coronavirus, RSV, parainfluenza, 따뜻한 계절에는 enterovirus가 호발한다. 

 

Clinical Presentation

- 발열, 인후통, 인후와 편도의 삼출물 자체는 비특이적 현상이며 세균성 편도염과 바이러스성 편도염에서 모두 보일 수 있다. 

- 기침동반, 콧물, 쉰 목소리, 설사, 인후의 수포성 병변, 결막염 -> 바이러스성일 가능성 

- Scarletiniform rash, 입천장의 petechiae, 인후의 삼출물, 구토, 경부임파선의 압통 , swollen uvula-> 세균성(GAS)의 가능성 (>50%) 

- Scarlet fever rash:  fine, red, papular (sandpaper). 얼굴에서 시작되어 전신으로 번진다. 얼굴에서는 볼쪽이 가장 심하고 입 주변은 발진이 적어 상대적으로 창백하게 보인다. 발진은 눌렀을 때 옅어진다. 살이 접히는 부위 (팔 안쪽, 겨드랑이, 사타구니 쪽에 가장 심하다). 

- 흡기성 천명, 경부강직, 목의 움직임 제한, 침흘림, 호흡곤란 -> epiglottitis, retropharyngeal abscess와 같은 deep neck infection 의심 

1) 출처: wikipedia

2) 출처: wikipedia

 

3) 출처: wikipedia

1)-3): Group A streptococcus에의한 성홍열에서 보일수 있는 임상소견 

 

Differential Diagnosis 

- 바이러스: adenovirus, rhinovirus, EBV, parainfluenza, influenza, coxsackie, measle, HSV

- Mycoplasma pneumonia 

- Neisseria gonorrhea 

- Mononucleosis: EBV나 CMV에 의해 발생. 삼출성 인후염의 형태로 잘 나타나며 경부임파선염이 동반된다. 

Infecitous mononucleosis (전염성 단핵구증)  - 잠복기 30-50일  - 대부분은 무증상으로 지나가는 경우가 많음  - 증상: 몸살기운, 피로감, 발열, 두통, 인후통, 구역감, 복통 - 비장비대: 왼쪽 상복부 불편감 및 통증이 있을 수 있다.  - Classic physicial findings: 임파선염(90%), 비장비대 (50%), 간비대 (10%) - 인후염은 편도비대와 삼출물이 동반되며 palatal petechiae가 동반되기도 한다. (Strep throat과 비슷)  - 눈꺼풀이 붓고 발진이 생기기도 한다. (3-15%)  - ampicillin이나 amoxicillin으로 치료 받은 환자는 ampicillin rash가 생기기도 한다. (편도염 환자에서 항생제 사용 후 발생하는 발진시 EBV 감염 의심). 발진은 특별한 치료 없이 저절로 사라진다.  - 진단: 임상양상 + 혈액검사상 atypical lymphocytosis시 의심. 확진은 EBV-specific antibody 또는 PCR  - 치료: 증상조절. 비장비대로 인한 비장파열 가능성 때문에 2-3주간 접촉이 있는 운동이나 무리한 신체활동은 하지 않도록 주의. 편도비대가 심한 환자에서는 스테로이드를 단기간 사용하는 것도 효과가 있을 수 있다.

 

Diagnosis 

- 바이러스성 인후염/편도염으로 의심될 때는 별도의 검사는 필요없다. 

- 세균성 인후염의 경우 GAS rapid antigen detection test(RADT)로 검사. (specificity 95%, variable sensitivity) 

- GAS에 대한 serologic testing은 항체가 2-3주 뒤 생성되기 때문에 효용성이 떨어진다. 

- 기침, 콧물, 결막염, 설사, 쉰목소리 등이 있다면 바이러스성 인후염으로 생각하여 대증치료를 우선 해본다. 

 

 

Treatment 

- 대부분의 바이러스성 인후염과 편도염에 대해서는 경수 소염진통제를 사용하는 것 외에 특별한 치료는 없다. 

- GAS(연쇄상구균) 인후염은 조기에 항생제 치료를 하는 것이 rheumatic fever 위험을 낮추고(증상 발생 9일 이내에 사용시) 증상의 기간과 강도를 낮추는데 도움이 된다

- 경구 penicillin V가 연쇄상구균에 효과적이고 비용이 저렴하나, 우리나라에는 없다. 

- 경구 amoxicillin (50mg/kg/d, max 1000-1200mg)을 10일간 복용

- 1세대 cephalosporin (cephalexin 20mg/kg BID, max 500mg/dose) 10일간 복용  (페니실린 알러지가 있었으나 즉각적인 type I hypersensitivity가 아니었던 경우에는 사용가능) 

- 페니실린 알러지가 있는 환자는 macrolide나 clindamycin도 사용가능 

- azithromycin 12mg/kg day 1, 6mg/kg day 2-5. 

  clarithromycin 15mg/kg/d bid 10일간 

- single IM dose of benzathine penicillin G 600,000 units (<27kg), 1,200,000 units (>27kg) 1회 

- sulfonamide, tetracycline, fluoroquinolone은 사용해선 안된다. (weak coverage, 소아에서의 부작용 등) 

- 증상 호전은 항생제 치료 시작 3-4일 후부터 나타나기 시작. 치료 24시간 후 부터는 전염성은 없는 것으로 간주한다. 

 

Recurrent Pharyngitis 

- 반복적인 인후염이 있는 경우: 연쇄상구균에 의한 재감염, 항생제를 규칙적으로 복용하지 않은 경우, 새로운 M type의 연쇄상구균 감염, 연쇄상구균 carrier 상태에서 다른 균이나 바이러스에 의해 인후염이 발생하는 경우로 생각해 볼 수 있다. 

- 편도절제술은 절제술 후 1-2년간 편도염 발생 빈도를 감소시킬 수 있다. (1년에 편도염 7회 이상, 2년동안 매년 5회 이상의 편도염, 3년 동안 매년 3회 이상의 편도염)

- 편도절제술 2년 뒤에는 편도절제술을 시행받지 않은 아이들과 인후염의 발생횟수가 비슷하다. 

 

Prevention

- Group A streptococcuss에 대한 백신에 개발중에 있지만 현재 사용가능한 것은 없다.