소아의 만성기침

만성기침은 4주이상의 기침이 지속될 때를 말한다. 

만성기침에서는 특정한 기침 표지자(cough pointers)가 있는지 확인하는  것이 중요하다.  기침 표지자가 있는 경우에는 만성기침에 대한 원인이 존재할 가능성이 높고 그에 따른 치료를 해주면 되기 때문이다. 

기침의 원인을 찾을 때는 후두염이나  백일해와 같이 급성기침을 유발하는 감염성 질환을 확인하는 것도 중요하겠지만, 4주 이상의 긴 기간 동안 기침이 계속된다면 다른 만성질환의 가능성을 확인해야 한다. 

• 잦은 기침이 있는 환아가 활동시 숨이 차는 증상이 있다면 천식을 생각해봐야 하며, 기침과 동반된 객혈이 있는 경우에는 결핵, 이물흡인, 폐렴, 폐혈관이상을 생각해봐야 한다. 

• 백일해. 발작적인 기침과 기침 후 발생하는 구토는 백일해의 특징적인 증상이다. 기침이 짧게는 6주에서 10주까지 지속될 수 있다. 백일해는 1세이상에서는 기침 3주이내에, 1세 미만에서는 기침 6주이내에 macrolide 항생제 치료를 시작하는 것이 경과 단축에 도움이 되기 때문에 기침이 장기화 될 때 초기에 의심해보는 것이 중요하다. 백일해가 진단되면 치료 시작부터 5일간 격리가 필요하다. 

• 만성부비동염. 

• 과거력상 심장질환이 있는 환아는 심부전에 의한 폐부종, 기관연화증 등을 생각해봐야 한다. 

• 일년에 2-3회 이상의 잦은 폐렴을 동반하는 만성기침 환아의 경우에는 면역결핍증, 기관식도루, 선천성 폐형성 이상(폐분리증과 같은) 등을 고려해야 한다. 

• 음식을 먹는 도중 자주 자주 기침을 하거나 켁켁거리는 증상이 있다면 소량씩 기도흡인이 되어 기침을 할 가능성이 있고, 흡인이 의심되는 환자는 신경발달학적 평가를 같이 해보는 것이 좋다. 

• 출생력상 미숙아로 태어난 환자이고 신생아중환자실에서 산소치료를 장기간 받은 과거력이 있으면 기관지폐형성이상(BPD) 가능성을 고려해봐야 한다. 물론 이런 경우는 이미 진단을 받고 보호자도 알고 있는 경우가 대부분이다. 

• 가정에서 담배연기와 같은 실내 대기 오염 물질 또는 집먼지진드기와 같은 알레르기 항원에 노출이 되는지 확인하는 것도 중요하다. 

위와 같은 특정한 기침표지자가 없고, 흉부 엑스레이 및 폐기능 검사상 정상 소견을 보이면서  4주 이상 기침이 지속되는 경우는

비특이성 만성기침

으로 정의한다. 비특이성 기침은 마른기침(dry cough)과 가래기침(wet cough)로 구분하는 것이 중요하다. 소아의 경우는 가래가 있더라도 성인처럼 뱉어내는 경우는 아주 드물기 때문에 마른기침과 가래기침을 감별하기 힘든 경우가 있어 보호자의 새심한 관찰이 필요한 경우가 많고,  진료실에서 환아가 기침을 할 때 소리를 확인할 수 있다면 가장 좋다. 

1)  비특이성 마른 기침 (Chronic nonspecific dry cough) 

• 호흡기 바이러스 감염 후 기침(postviral cough)인 경우가 가장 흔하다. 이 경우는 특별한 치료 없이 호전이되나, 기침 때문에 힘들어 한다면 일반적인 기침약들을 시도해 볼 수 있으나 경과단축에는 도움이 안된다. 

• (성인에서는 inhaled ipratropium이 기침완화에 도움이 된다는 연구결과가 있고, 효과가 없으면 스테로이드 흡입치료를 고려 해볼 수 있다. 심한 경우에는 prednisone 30mg~40mg을 하루 1회 복용으로 짧은 기간 시도해 볼 수 있다고 한다. 마이코플라즈마 감염에 의한  기관지 과민성 또한 스테로이드 흡입 치료에 효과가 있는 것으로 보고가 되고 있다 .) 

• 비특이성 마른 기침의 경우 자연호전이 되는 경우가 많기 때문에 우선은 1-2주간 경과관찰하는 것을 추천한다. 1-2주 뒤에도 기침이 지속된다면 천식에 대한 경험적 치료를 시작하는 것을 고려할 수 있다. 

• 많은 천식 환자들이 잦은 기침을 호소하고, 아토피성 피부염, 알러지성 비염이 동반되거나 천식의 가족력이 있는 경우, 청진상 천명음이 확인 되는 경우에는 천식의 가능성이 있다. 하지만 기침 증상만 있는 환자 중 실제 천식환자의 비율은 그리 높지 않기 때문에 천식에 대한 경험적 치료를 시작할 때에는 정확한 치료 중단 기준을 세우고 시작하는 것이 바람직하다. 

• 경험적 치료는 기관지 확장제와 저용량 흡입 스테로이드로 시작하게 된다. 흡입용 스테로이드를 사용할 때에는 스페이서를 사용하여 정확한 용량을 흡입할 수 있도록 해야 하며, 매일 사용하면서 2주에서 4주이내에 기침이 호전되지 않는다면 스테로이드 용량을 증량시키면 안되고 치료를 중단하여야 한다. 만약 스테로이드 사용으로 기침이 멈춘다면 천식을 시사하는 것일 수도 있지만 period effect에 의해 기존의 다른 바이러스성 호흡기 질환이나 백일해가 자연경과에 따른 호전을 보였던 것일 수도 있기 때문에 우선 스테로이드 사용을 중단해 본다. 스테로이드를 끊은 뒤 기침이 재발한다면 천식가능성이 높으므로 치료를 유지하도록 재개하도록 한다. 

2)  비특이성 가래 기침 (Chronic nonspecific wet cough) 

• 비특이성 기침이 만성적으로 지속되면서 가래가 끓는 양상으로 나타나는 경우에는  지속성 세균성 기관지염(protracted bacterial bronchitis, PBB)를 의심해볼 수 있다. 

• PBB는 1) 4주이상 만성적인 가래섞인 기침, 2) 기침 표지자(specific cough pointers)가 없어야 함, 3) 2-4주간 항생제 치료 후 기침의 호전.  위의 세가지 조건을 만족했을 때에 진단할 수 있다.  

• PBB는 영아, 소아, 청소년에서 모두 관찰될 수 있으며, 일부에서는 장기간 지속시 기관지확장증의 전 상태로 보기도 한다. 

• 기관지내시경에서 채취한 검체로 확인한 결과 가장 많이 확인되는 균주는 Haemophilus influezae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae였다.  따라서 PBB의 치료는 위의 균주들에 대한 2주간의 항생제 치료이며 일반적으로 amoxicillin-clavulanate가 사용되고 경구 세팔로스포린, trimethoprim-sulfamethoxazole, macrolide도 사용가능하다. Macrolide 중 azithromycin을 사용할 경우에는 주 3회 요법으로 3주간 복용하면 된다. 초회 치료에 효과가 없으면 4주까지 치료기간을 늘려볼수 있으나 그 후에도 효과가 없을시에는 chest CT, 기관지 내시경 등의 추가적인 검사를 위해 소아호흡기 전문의에게 의뢰한다. 

3) 기타 비특이성 만성기침 

• 습관성 기침: 마른기침의 형태로 주로 나타나며, 특징적으로 야간에는 기침이 없고 신체검진상에도 특별한 소견은 없다. 동반되는 음성이나 행동 틱이 있다면 틱장애도 고려해봐야 한다. 

• 역류성식도염: 역류성식도염은 성인에서는 만성기침의 원인 중 하나이나 소아에서는 그 인과관계가 명확하지 않다. 따라서 소아에서 만성기침의 환자에 대한 reflux medication의 경험적 사용은 뚜렷한 evidence가 없으면 권장하지 않는다. 

• 후비루(post nasal drip, upper airway syndrome): 마찬가지로 성인에서는 만성기침의 흔한 원인이나 소아에서는 그 인과관계에 대한 논란이 있다. 알러지성 비염이 동반되어 있는 경우 알레르기 항원 회피 및 항히스타민제, 비강내 스테로이드 사용을 사용해 볼 수 있다. 

ref. 1)Shields, M.D., Thavagnanam, S. The difficult coughing child: prolonged acute cough in children. Cough 9, 11 (2013)

       2)CHEST guideline. Postinfectious Cough