알레르기성 비염 (Allergic rhinitis)

Intro

- 코 점막의 염증. 코막힘, 콧물, 가려움, 재채기 때대로 충혈된 눈과 동반되어 나타난다. 

- 알레르기성 비염은 매우 흔하며, 잘 조절되지 않는 경우 삶의 질의 저하 뿐만 아니라 학교 생활에서의 수행능력 저하 또한 일으킨다. 

- 알레르기성 비염이 있는 아이의 경우 나이가 들어서 천식을 앓게 될 확률이 3배 정도 증가한다. 

- 위험 요소

1) 아토피의 가족력 

2) 6세 이전에 serum IgE >100IU/mL 

3) 엄마의 흡연. 특히 1세 이전에 담배 연기에 노출

4) 1세 이전에 실내 항원 (집먼지 진드기, 바퀴벌래, 곰팡이 드)에 다량 노출되는 경우

5) 2-3세 사이에 anticockroach & antimouse IgE 

6) 1세 이전에 3회 이상의 콧물 -> 7세 때 알러지성 비염의 위험도 증가 

 

- 위험감소 

1) 자연분만. -> d/t exposure to maternal microbiota during delivery?

2) 개, 고양이, bacterial endotoxin에 어릴 때 노출되는 것이 아토피 발생위험을 낮춘다.

(endotoxin: G(-)균주의 cell wall에 위치한 lipopolysaccharide. 열에의해 쉽게 분해 되지 않음. 박테리아가 있었던 환경(공기, 물)에 존재하며 박테리아가 사멸하고 나서도 존재. 농장에서 자란 아이 vs 도시에서 자란 아이 - 농장에서 자란아이가 allergic dz 발생 위험이 낮았다는 연구.) 

3) 모유수유 (완전 모유수유 까지는 아니더라도 모유수유 기간을 길게 가져갔을 때 효과)

4) 밀, 호밀, 귀리, 보리, 생선, 계란을 조기에 식이에 추가하는 경우. 

5) 장내 미생물의 종류증가 

 

Etiology and classification 

- 일주일에 4일이상 증상이 있는지, 증상 지속기간이 4주 이상인지를 기준으로 intermittent와 persistent로 나뉜다. 

- 수면에 방해가되고 낮동안 일상생활에 지장을 주거나 학교에서 집중하기 어려운 정도의 증상이면 moderate-to-severe로 분류된다.

- 봄에는 tree pollen, 초여름에는 잔디,  늦여름에는 잡초가 원인 항원이 되는 경우가 많다. 

- 일년 내내 지속되는 알레르기성 비염의 경우에는 실내 항원에 감작된 경우이다. (집먼지진드기, 개나 고양이, 쥐, 바퀴벌래)

- 개나 고양이의 침이나 피지선의 분비물은 공기 중에 떠돌아 다니며 장시간 머물 수 있다. 

 

Pathogenesis

- 항원에 감작이 되면 allergen specific IgE (sIgE)가  helper T cell과 B cell의 작용으로 생성

- Mast cell-IgE complex가 항원에 노출되면 type I hypersensitivity reaction이 일어남. 

- Mast cell degranulation에 의한 histamine, prostaglandin 2, cysteinyl leukotrienes 등이 분비. 

- 항원 노출 4-8시간 뒤 late phase allergic response가 나타남.

- basophil, eosinophils, neutrophils, mast cells, mononuclear cell 들이 코 점막을 침범. 

- 반복되는 항원 노출은 항원에 대한 반응성을 증가 시켜 적은양의 항원에도 쉽게 알러지 반응을 유발하게 된다 (priming)

 

Clinical manifestations

- 맑은 콧물, 코막힘, 가려움, 눈의 가려움

- Allergic salute: 코를 위로 비비는 동작. Nasal crease를 유발한다. 

- 코막힘은 주로 밤에 더 악화된다. 

- 비경으로 확인시 : clear nasal secretions, edematous, boggy & bluish mucus membrane w/ little or no erythema. Swollen turbinate가 관찰되기도 한다.  잘 관찰하려면 topical decongestant를 사용해야 할 수도 있다. (bluish, pale mucosa는 eosinophil aggregation 때문?) 

- 비경으로 검진 시 purulent nasal secretion -> 감염의 가능성을 시사. 

 

Allergic Shiner: 알러지비염으로 인한 안와주변의 정맥 울혈로 인해 다크써클처럼 눈 아래가 검게 변한다.

 

Differential Diagnosis

- 혈관운동성비염(Vasomotor rhinitis): 물리적 자극에의한 코 점막의 과민 반응 

건조한 공기, 찬공기, 향수, 담배연기, 미세먼지, 매운 음식, 알콜, 격한 감정, 일부 약물들이 혈관운동성 비염을 유발할 수 있다. 미세먼지, 꽃가루, 먼지 등에 알레르기가 없는 사람도 자극에 의해 혈관운동성비염 증상이 나타날 수 있다. 이같은 경우 혈액검사상 sIgE 수치가 정상이거나 skin test 상 특이 소견이 없다. enhanced cholinergic glandular secretory activity를 보이며 anticholinergics에 반응이 좋다.  Tx: 1st line - Topical corticosteroid (fluticasone, budesonide-임신시 사용가능 category B)        anticholinergics PO - 졸리다. 입마름, blurred vision, thickned secretion 등등 부작용        topical anticholinergics - ipratropium bromide (1st choice for rhinorrhea, 코막힘엔 효과 없다, systemic S/E 적고, 코피  가능)       antihistamine PO - 효과가 제한적이다. 재채기나 가려움증에는 효과       topical antihistamine - azelastine이 효과  만성 혈관운동성 비염 환자는 알레르기성 비염환자보다 약물치료에 반응이 더딘 경우가 있고, 이 때는 topical steroid와 topical antihistamine을 함께 사용하기도 한다.

- 감염성 비염

- 구조적인 문제 (폴립, septal deviation) 

- Rhinitis medicamentosa: 오트리빈같은 topical vasoconstrictor 과사용(5-10일 이상)에 의한 부작용 

기전: 약물의 장기간 사용에 의한 endogenous norepinephrine 형성의 감소 -> inadequate sympathetic vasoconstriction in nasal mucosa & domination of parasympathetic activity -> nasal secretion and edema 약 끊고 2-3주 뒤면 코의 정상 기능은 회복  스테로이드 비강 분무제로 증상 완화 가능.  Topical nasal decongestant -> 1) beta-phenylethylamine derivative 또는 2) imidazoline derivative로 분류                          1)은 alpha-1 adrenoreceptor를 자극해서 혈관 비강 혈관수축을 유발. weak beta receptor affinity가 있어서 rebound vasodilation이 있을 수 있다. (ephedrine HCL, Pheynlephrine HCL) 2)는 alpha-2에만 선택적으로 작용해서 효과가 더 좋음. Beta activity에 의한 rebound vasodilation은 없다. (Naphazoline HCL, Oxymetazoline HCL, Xylometazoline HCl)

- 호르몬에 의한 비염: 임신, 갑상선기능저하증 

- Nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome (NARES)

알레르기 검사에서 특이 이상 소견이 없음.  Nasal cytology analysis에서 20%이상의 eosinophil이 관찰. 후각 감소가 알레르기성 비염과의 차이점

 

Complications

- 만성 부비동염 

- 천식도 가지고 있는 비염환자에서는 비염관리에 주의를 요한다. 알레르기성 비염이 악화되면 천식 또한 악화될 가능성이 높다. 

- 만성 알레르기성 비염은 아데노이드와 편도의 비대를 유발. 유스타키오관 폐쇄를 일으켜 중이염 유발 가능

- 폐쇄성수면무호흡증과 코콜이 

- 낮동안의 인지기능 저하와 학습능력 저하. 

 

Laboratory findings

- 피부 반응 검사: 비용이 저렴, 민감도 높음

- response to seasonal respiratory allergens are rare before 2 sasons of exposure .

- 검사전 montelukast는 하루 전 중단, 1세대 항히스타민은 3-4일전 중단, 2세대 항히스타민은 5-7일전 중단 

- 혈청면역검사:  피부염이 심하거나, dermographism이 있는 환자, 아나필락시스 위험이 높은 환자, 피부반응검사에 협조가 어려운 환자에서 유용

- 비강내 eosinophil 검출도 진단에 유용 (비강내 neutrophil은 감염성 비염 시사) 

 

Treatment

- 원인 회피 (감작의 위험도를 낮춤. 잦은 항원 노출은 antigen priming 유발) 

- 침구류는 일주일에 한번씩 55도 이상의 뜨거운 물에 세탁

- 야외활동 자제 및 실내에서는 HEPA 필터 사용 

- 약물치료

1) 1세대 vs 2세대 항히스타민제

- 1세대는 졸음유발 효과 때문에 상대적으로 2세대가 선호된다. 

- pseudoephedrine 복합제제는 4세 이상에서 사용하는 것을 권고 

2) 항콜린성 비강내 스프레이 

- ipratropium bromide 

- 맑은 콧물에 효과적이며, 코막힘에는 효과 없다. 

3) 비강내 충혈완화제 

- rhinitis medicamentosa 부작용 때문에 5일 이내로 쓰는 것을 권고 

 4) Leukotriene-modifying agent 

- 싱귤레어 

- 콧물과 코막힘에 중간정도의 효과 

5) 비강내 스테로이드 스프레이 

- 가장 효과적 

- 완전한 효과가 나타나기까지 며칠 걸림

- 알레르기성 결막염 호전에도 어느정도 도움된다.

- budesonide, fluticasone, mometasone, ciclesonide가 systemic absorption이 덜되고 효과 좋음

- 증상이 심한 환자는 비강내 스프레이와 경구 항히스타민제를 함께 사용

 

- 항원 면역치료

-> 피하주사 또는 설하정 (혀밑으로)으로 항원을 투여 

-> IgE 매개 알러지 증상이 약물 치료나 원인 회피로 해결되지 않는 알레르기성 비염이나 알레르기성 결막염에서 사용된다. 

-> 천식의 발병을 예방할 수 있다.