- 소아에서 가장 흔한 안질환 중 하나 (6세 미만에서 4% 정도의 유병률)
- 사시는 약시(amblyopia) 유발가능하며 심리적인 영향도 미칠수 있다.
- 사시를 조기에 식별하고 치료하는 것이 시력 저하 예방에 중요하다.
- 사시가 발생한 환아의 30-50%가 약시가 발생한다. (Binocular vision이 형성되지 않아서)
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용어 - Heterophoria: latent tendency for the eyes to deviate. normally controlled by fusional mechanism that provice binocular vision - Heterotropia: misalignment of the eyes that is consistant. occurs because of inability of the fusional mechanism to control deviation |
진단
- 눈의 정렬상태를 확인하는 방법은 여러가지가 있다.
- 사시 환아에서 시력 측정은 필수.
- 반대로 한쪽 눈만 시력이 떨어져 있는 경우 또한 사시 유무를 확인해봐야 한다.
- 약간의 편위만으로도 약시로 진행할 수 있다.
- Hirschberg corneal light reflex: 가장 간편하게 시행할 수 있는 검사. 협조가 잘 되지 않고 ocular fixation이 잘 되지 않는 환아들에서 유용. 60cm 정도 거리에서 불빛을 눈에 미간 쪽으로 비추어 반사되는 흰색 점의 대칭성을 통해 사시의 유무를 확인하는 방법.
- Cover test: 환아의 주의집중과 협조가 필요하며 시력이 너무 나쁜 경우 시행하기 어렵다. 6미터 정도 거리의 물체를(3세 이상의 경우 시력검진 차트, 더 어린아이들은 장난감) 바라보게 한 다음 한쪽 눈을 가린다. 가리지 않은 쪽 눈의 움직임을 통해 사시 유무를 확인다. 움직임이 없다면 정상이다.
Clinical Manifestations and Treatment
Comitant strabismus와 noncomitant strabismus로 나뉜다.
1) Comitant Strabismus
- 가장 흔한 타입. 보는 방향과 상관없이 편위의 각도가 같거나 거의 비슷하다.
- extraocular muscle의 자체의 defect는 없는 편이다.
- Pseudostrabismus (가성사시): flat broad nasal bridge, prominent epicanthal fold, narrow interpupillary distance 때문에 영아에서 사시가 없지만 사시가 있는 것 처럼 보이는 현상. 사시와 구분은 corneal light reflex test로 할 수 있다. 시간이 지나면 저절로 호전되는 경우가 많으나 일부 가성사시는 사시로 진행되는 경우도 있어 시간이 지나도 호전이 없다면 재검이 필요하다.
- Esodeviation(내사시): 소아에서 가장 흔한 타입 (>50%)
- Infantile esotropia (영아 내사시): 생후 6개월 이전에 발생하는 내사시
- infantile esotropia의 경우 생후 2개월-4개월사이 자연 호전되는 경우도 있음.
- 생후 10주-12주 전에 자연 호전되는 경우가 가장많고,
- 그 이후까지 지속되는 사시, constant esotropia (40PD 이상, prism diopter), +3.00D 이상의 refractive error가 있을 때에는 자연 호전이 어려워 치료가 필요하다.
- 치료는 1) 시력교정 2) 약시교정 (눈가림) 3) 수술적 치료 순서로 진행
- 수술의 적절한 시기는 6-24개월로 알려져 있으나 논란이 있다.
- 수술 후에도 vertical deviation이 발생할 수 있다. (재수술로 교정)
- Accommodative esotropia: 원시(hyperopia)가 lens accomodation으로 완전히 조절되지 않은 경우 convergence(눈을 안쪽으로 모으는)로 보상하게 된다. 이에 따라 원시가 있는 눈의 내사시가 발생하게 된다.
- Accommodative esotropia는 원시교정렌즈 (돋보기)로 교정.
- 원시를 교정 후 근거리 초점시 양안의 정렬이 완벽하지 못한 경우에는 bifocal lens를 사용하거나 수술적 치료를 고려한다.
- 대부분의 hyperopia는 나이가 들면서 호전되기 때문에 초기 치료 후에도 정상 정렬이 유지되는 경우가 많다.
- 일부에서는 안경착용 후 외사시가 교정이 되었다가 나중에 다시 발생하는 경우도 있다. 이런 경우는 수술적 치료가 요구된다.
- Exodeviation (외사시): intermittent exotropia가 소아에서 가장 흔함. 먼 곳에 초점을 맞출 때 일시적으로 발생하며, 피로하거나 아플 때 더 자주 발생. 대부분의 상황에서는 올바른 정렬을 유지하기 때문에 시력과 binocular vision은 초기에는 정상이다.
- 생후 6개월에서 4세 사이에 발생하며, 수술에 대한 결정은 외사시가 나타나는 빈도와 강도에 의해 결정된다.
Noncomitant Strabismus
- 안구를 움직이는 근육이 paretic, plasied, restricted
- 특정 방향으로 주시할 때 발생 (comitant strabismus는 모든 방향에서 비슷한 정도의 각도 편위가 있음)
- noncomitant strabismus는 외상, 전신질환, 신경학적 이상으로 인해 발생하는 경우가 많기 때문에 comitant strabismus와 구분하는 것이 중요.
1) 3rd nerve palsy (oculomotor nerver palsy)
- 소아에서 3rd nerver palsy는 선천성인 경우가 흔함. (developmental anomaly나 출생시 발생한 trauma에 의해)
- 후천적으로 발생한 경우에는 뇌종양이나 동맥류 등에 의한 경우, 그 외에 감염, 두부외상, 바이러스 감염 후 증후군, 편두통에 의한 경우가 있다.
- superior & inferior rectus, medial rectus, inferior oblique, levator palpebrae supperioris를 담당 -> 따라서 환자는 exotropia, hypotropia, ptosis를 보인다.
- 코쪽으로 움직임, 위, 아래로 움직이는 눈 운동이 제한된다.
2) 4th nerve palsy (Trochlear nerve)
- superior oblique muscle을 담당.
- 4th nerve는 비교적 긴 경로를 가지고 있기 때문에 두부외상에 의해 손상되기 쉽다.
- 그래도 소아에서는 선천성인 경우가 더 많다.
- 증상은 hypertropia로 나타난다 (눈이 위로)
- 환아는 사시가 있는 눈의 반대편 어깨 쪽으로 고개를 기울이고 턱을 아래로 내린 모습. (복시를 줄이기 위해)
3) 6th nerver palsy (Abducens nerve)
- lateral rectus muscle의 이상
- 선천성 6th nerve palsy는 드묾.
- lateral gaze의 저하는 infantile esotropia 또는 Duane retraction syndrome에서도 나타날 수 있다.
- 후천성 6th nerve palsy는 수두증이나 뇌종양과 연관 가능. 그 외 외상, 혈관기형, 뇌수막염에 의해서도 가능.
Ref) Nelson Textbook of Pediatrics, 21st ed.
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