통풍 (gout)

https://www.bbc.com/news/health-25742467

 

"King of the disease, disease of the king"

바람만 스쳐도 매우 고통스러울 정도로 통증이 심하다 하여 질병의 왕이라고 불리며, 고단백 식사, 잦은 음주와 연관이 있다고 하여 왕의 질병이라고도 불리는 통풍이다.

 

자연경과

고요산혈증 (7.0mg/dL 이상) -> 급성통풍발작 -> 통증  완화기 -> 만성 결절성 통풍 

 

1) 고요산혈증 

: 모든 고요산혈증 환자가 통풍이 일어나는 것은 아니고 5% 정도에서만 발생한다. 고요산혈증환자가 통풍이 없다면 요산저하제를 쓸 필요는 없고 생활습관 교정만 우선 해본다.

2) 급성통풍발작 

: 주로 엄지발가락 부위의 심한 통증이 발생하면서 발이 부어오른다. 치료 받지 못할시에 점차 여러부위로 확대 가능 

3) 통증완화기

: 통풍환자 절반이상에서 2년이내 재발이 가능하다. 

4) 만성결절성통풍

: 장기화되면 관절염을 일으키고 관절 주변의 뼈가 tophi에 의해 녹게 된다. 

 

 

통풍진단 

: classification critera에서 23점 중 8점 이상일 경우 통풍 진단에 도움이 될 수 있다. 하지만 이 점수를 꼭 채워야 진단 가능한 것은 아니고, 임상양상이 합당하다면 진단가능. 영상 소견 없이도 진단가능하다는 뜻임. 

 

무증상 고요산혈증 환자에서 요산저하제 처방? 

: 우리나라에서는 권하지 않는 추세다. 

 

요산저하제의 선택? 

: allopurinol을 유럽이나 미국에서는 일차약제로 권하고 있다. 다만 우리나라에서는 allopurinol hypersensitivity syndrome의 위험도가 상대적으로 높은편이고,  allopurinol, febuxostat 모두 1차 약제로 사용가능하다. 심혈관질환, 뇌혈관질환, 당뇨병성혈관병증의 병력이 있는 경우에는 allopurinol을 쓰는것이 더 안전할 수 있다. 

 

Allopurinol hypersensitiity syndrome? 

: maculopapular rash에서 DRESS, SJS, TEN 까지 증상의 스펙트럼이 다양하다. 약물 시작 후 조금이라도 피부에 이상소견이 보이면 바로 약물을 중단하고 병원에 내원하도록 환자에게 설명한다. 

: 약물을 시작하기 전에 HLA-B*5801 allele을 미리 검사하여 위험도를 확인한다. 

 

잦은 재발이 있는 환자? 

: 재발 (rebound flare)을 막기 위해 colchicine, NSAIDs, steroid 중의 한가지 약제를 저용량으로 대략 3-6개월 정도 요산저하제와 함께 사용한다. 신기능이 좋은 경우 colchicine 1T QD, GFR 30-60에서는 colchicine 0.5T QD, GFR 30 미만에서는 colchicine 0.5T QD 또는 PD 5mg 1T QD 3개월 이후 0.5T QD 3개월.

 

통풍의 급성기 발작시에는 NSAID는 통증이 완전히 사라질때까지 복용. 대략 1주일 이낸에 대부분의 증상이 호전된다. 만양 조기증상의 강도가 심하다면 두가지 약제를 함께 사용하는 것이 좋다. 

: NSAIDs + steroid

: NSAIDs + colchicine

: Steroid + colchicine 

 

통풍 급성발작에는 요산저하제를 사용하면 통증이 더 악화될 수 있으니 사용하지 않는다. 통증 조절이 되고 2-4주 뒤 allopurinol이나 febuxostat을 시작한다.

 

요산저하제 복용 후 f/u

: 약 복용 시작 후 대략 3-6개월 간격으로 요산수치를 확인하는 것이 좋다. 동시에 간기능, 신기능도 함께 평가한다. 

: 요산 수치는 3~6mg/dL를 유지하는 것이 좋다. 3 이하로는 떨어지지 않게 한다 (uric acid의 알츠하이머 예방 효과)

 

요산저하제를 사용후에도 수치에 호전이 없으면? 

: 최대 용량으로 복용했음에도 6mg/dL 이상으로 지속적으로 유지되면 probenecid 같은 uricosuric agent를 추가한다. 

 

식이 조절

: 붉은색 육류, 등푸른 생선, 갑각류, 조개류, 견과류, 시금치에는 퓨린이 많이 함유되어 있다. 술, 탄산음료는 요산의 배출을 저하 시키기 때문에 금한다. 과당 섭취시 요산 수치가 올라가기 때문에 과당 섭취를 제한한다. 체중감량 또한 필요하며, 금연은 필수. 평소에 물을 잘 안마신다면 수분섭취도 권고한다. 비타민 C 복용이 증상개선에 도움이 될 수 있기 때문에 섭취르 권장한다. 

 

1) 갑자기 발생한 관절통. 또는 이전에 비슷한 병력이 있었던 경우. 2) 발목이나 1st MTP joint  3) 검사: CBC, electrolyte, BUN/Cr, uric acid, CRP, X-ray, sono 4) 처방: 급성기 통증 (NSAID, colchicine, steroid)  - NSAIDs: classic or coxibs + PPI  Naproxen 250mg TID or 500mg BID  Naproxen ER 1000-1500mg QD  Celecoxib 200mg QD  Ibuprofen 800mg TID  Meloxicam 7.5mg 1C BID - Colchicine (1T = 0.6mg): 2T + 1시간 뒤 1T (그냥 1T bid 주기도)  유지용량은 1~2T QD  - Prednisolone: 30mg QD 3일간 이후 10mg QD 6일간  - Allopurinol: 통증이 완전히 사라지면 시작.  경미한 증상에는 100mg QD로 시작. 일주일 마다 100mg씩 증량해서 300mg까지.  중등도에서 중증의 증상에는 100mg QD로 시작해서 400~600mg까지 증량. 경증은 300mg, 중증은 600mg 까지 증량한다. CrCl 10~20: 200mg QD  CrCl <10: 100mg QD  CrCl <3: 100mg EOD  - Allopurinol 사용 후 발진이 생기면 바로 중단한다 -> allopurinol hypersensitiity syndrome  Amoxicillin, thiazide과 함께 복용하면 발진의 위험도 올라감.  Renal failure 위험도 줄이기 위해 물 많이 마셔서 하루에 소변 2L 이상 나올수 있도록 한다.  - Febuxostat: 40mg QD로 시작. 2주뒤 80mg으로 증량가능 (serum uric acid 6이상이면) Cr Cl 30-89: 용량 조절 없음  CrCl <30: 40mg까지만 사용 -  Feboxosat은 CVD 환자는 사용금기. Skin reaction 있으면 바로 사용 중단 - 치료 목표 uric acid: 3.0~6.0mg/dL