JIA 진단은 16세 이전의 발병력, 관절통, 6주이상의 증상을 충족해야 하며, 침범하는 관절의 갯수와 전신증상의 유무에 따라 세부적으로 분류된다.
Pathogenesis
-Autoimmune disease associated with alterations in both humoral and cell-mediated immunity
-T lymphocyte having central role in recruiting synovial non-self antigens
-B-cell activation, immune complex formation, complement activation also promote inflammation
-Systemic JIA: dysregulation of the innate immune system & lack of autoreactive T cells and autoantibodies
-Immunologic abnormalities -> inflammatory synovitis (villous hypertrophy, hyperplasia, hyperemia and edema of synovial tissue)
Clinical manifestations
-관절염은 6주이상
-관절염의 정의: 관절의 붓기 및 부종 + 아래 중 2가지 이상 (관절가동범위의 제한, 움직임 시 동반되는 통증, 관절의 열감)
-아침 기상시 관절의 강직이 흔히 보임. 장시간 가만히 있다가 움직일 때 증상이 심해짐.
-쉽게 피로해지는 증상 및 수면장애 또한 보일 수 있음.
-침범되는 관절은 부종, 불편감, 가동범위 감소는 흔히 있으나 관절부위 발적은 흔하지 않다.
-침범된 관절은 초반에는 성장 속도가 빠르나 추후에는 성장판이 일찍 닫혀 반대쪽 다리 또는 팔보다 짧아지게 된다.
1) Oligoarthritis
-증상 발생 첫 6개월 동안 4개 이하의 관절침범
-종종 관절 하나의 관절만 침범 하기도 함
-무릎과 발목같은 하지의 큰 관절을 주로 침범. 상지의 큰 관절 침범은 덜 흔하다.
-Persistent oligoarthicular JIA: 질병 기간 내에 침범 관절이 4개가 넘어가지 않을 때
-Extended oligoarticular JIA: 6개월 이후 침범관절의 갯수가 4개가 넘어갈 때 (나쁜 예후)
-엉덩이 관절만 단독으로 침범하는 경우는 oligoarthritis가 아니며, ERA (enthesis related arthritis)로 진단될 가능성이 높다.
-antinuclear antibody (ANA) 양성인 경우 asymptomatic anterior uveitis의 위험도가 높다. (무증상이기 때문에 주기적인 검진이 반드시 필요)
2) Polyarthritis
-5개 이상의 관절을 침범할 때
-RF(류마티스 인자) 양성 polyarthritis는 성인 류마티스 관절염의 전형적인 대칭적 양상과 비슷하게 나타남.
-Rheumatoic nodule: 팔꿈치, 척추, 아킬레스건 부위에 발생할 수 있으나 드물다. 발생 시 안좋은 예후. RF(+)에서 종종 확인됨.
-Micrognathia: 만성적인 턱관절 침범이 있을때.
-경추 부위 침범 시 목의 신전 장애 동반.
-골반 관절 침범시 관절가동범위 제한 및 통증 보임.
3) Systemic JIA
-관절통, 발열, 발진, 장기침범(hepatosplenomegaly, lymphadenopathy, serositis-pericarditis, pleuritis, peritonitis-)
-발열은 전형적으로 39도 이상, 하루에 1회 또는 2회 발생하며 적어도 2주간 지속.
-발열은 주로 야간에 발생하며 erythematous, macular rash와 동반된다. 발진은 한시간 이내에 사라진다.
-환자의 70% 이상에서 발열, 발진, 간비장비대, 임파선비대가 관찰된다.
-관절통이 없다면 episodic fever(autoinflammatory) syndromes, endocarditis, rheumatic fever, SLE, serum sickness, Kawasaki disease, sarcoidosis, inflammatory bowel disease, hemophagocytic syndromes, malignancy를 감별해야함.
-일부 환자들은 관절통을 제외한 전신증상만 초반에 보이지만, systemic JIA의 진단에는 관절통이 필수 요소이다.
3-1) Macrophage activation syndrome (MAS)
-systemic JIA의 드물지만 가장 치명적인 합병증.
-ESR 수치 저하(hypofibrinogenemia & impaired liver function에 의한)가 systemic JIA flare up과의 감별에 유용하다.
-일부 환자에서는 systemic JIA의 첫 증상으로 나타나기도 함
-진단에 사용되는 절대적인 수치보다는 상대적인 변화 추세가 중요
-high-dose IV methylprednisolon, cyclosporine, anakinra 가 치료에 사용 될 수 있다.
4) Enthesis related arthritis
-남아에서 더 흔함
-enthesis의 호발부위는 아킬레스 건, 무릎의 (2시, 6시, 10시 방향), greater trochanter, metatarsal heads, plantar fascia insertion of feet
-척추와 sacroiliac joint 침범 및 허리통증이 흔하다.
-asymptomatic uveitis 보다는 통증을 동반한 급성 안구통증이 발생 가능. (symptomatic uveitis)
-HLA-B27 antigen 및 Hx of ankylosing spondylitis와 연관
5) Psoriatic arthritis
-arthritis and psoriasis
-arthritis + at least 2 of the following: 1) dactylitis, 2) Nail pitting and onycholysis, 3) Psoriasis in 1st degree relative
Diagnosis
-JIA는 clinical diagnosis
-유사한 증상을 보이는 질환들을 감별해내느 것이 중요하다.
-ANA, RF와 같은 혈청학적 지표들은 예후 평가에 사용할 수 있으나, 진단적 지표로는 부적절하다. 많은 수의 환자에서 ANA와 RF가 정상
Differential Diagnosis
-Arthritis: SLE, juvenile dermatomyositis, sarcoidosis, vasculitic syndromes, scleroderma, acute rheumatic fever, autoimmune hepatitis
-infections associated w/ arthritis: parvovirus B19, rubella, EBV, hepatitis B, HIV
-acute onset of fever and a painful, erythematous, hot joint: septic arthritis
-isolated hip pain w/ limited ROM: suppuerative arthritis, osteomyelitis, toxic synovitis, LCP disease, slipped cappital femoral epiphysis
-lower-extremity arthritis and tenderness over insertion of ligaments & tendons: ERA(enthesis related arthritis)
-Psoriatic arthritis: small joints of hand & ankel. cutaneous disease can appear years after the arthritis
-Inflammatory bowel disease: may manifest as oligoarthritis
-Growing pain: 4-12yr, leg pain in the evening with normal investigative studies and no morning sx
-Nocturnal pain that awakens the child: suspect malignancy
-Leukemia or neuroblastoma: may have joint pain months before PBS abnormalities
--> b/c plt are an acute phase reactant, high ESR with leukopenia and a low normal PLT may be a clue to underlying leukemia
Laboratory findings
-혈액검사상 이상은 전신 및 관절의 염증의 강도를 반영 (WBC % PLT count 증가, microcytic anemia)
-ESR, CRP 상승. (두가지 다 정상인 경우는 드물다)
-ANA 상승은 oligoarticular type과 polyarticular type의 40-85%에서 상승소견 보임. systmeic JIA에서는 드물다.
-ANA 상승은 chronic uveitis와 연관
-RF는 polyarticular JIA의 5-15%에서 양성. 더 안좋은 예후를 시사
-RF와 ANA는 viral infection과 같은 상황에서 일시적으로 증가하는 것도 가능하다.
-anemia는 anemia of chronic disease에서와의 같은 기전 (7-10g/dL)
-radiographic changes: soft tissue swelling, periarticular osteopenia, periosteal new-bone apposition around affected joints
Treatment
-NSAIDS -> 4-6주간 치료 후 효과 없을 시 intraarticular corticosteroid injection (Triamcinolone hexacetonide) -> 효과없을 시 DMARDs (methotrexate, TNF inhibitors, etc.)
-polyarthritis나 systemic JIA에서는 NSAIDS 만으로 관해유도를 하기는 힘들다.
-methotrexate: DMARDs 중 가장 독성이 적은 약제 중 하나. 효과를 보려면 6-12주 정도
-methotrexate monotherapy에 효과가 없으면 biologics 사용. (TNF-alpha, IL-1, IL-6 inhibitors)
-methotrexate와 TNF-alpha antagonist을 조기에 사용하여 관해상태를 빨리 유지하는 것이 좋다.
-systemic JIA에서의 전신증상은 TNF inhibition이 큰 효과가 없다. 전신증상 위주일 때는 systemic corticosteroid와 IL-1 or IL-6 antagonist 치료.
-Steroid는 심한 전신증상 조절에만 추천. DMARD의 효과가 나타나기 전까지 사용하는 bridge therapy 로 활용.
-Asymptomatic uveitis: 주기적인 slit-lamp 검사. 지속적인 anterior uveitis는 posterior synechiae, cataracts, glaucoma, band keratopathy, blindess 유발
-나쁜 예후: polyarticular JIA, systemic JIA, RF(+), rheumotoid nodules, anti-cyclic citrullinated peptide (+), early onset, involvement of hip and hand/wrist
-orthoopedic complication: leg length discrepancy, flexion contractures (kness, hips, wrists)
치료 요약
-빠른 관해를 유도하는게 중요
-oligoarticular: NSAIDs -> intraarticular steroid injection(IAS) -> DMARDs or biologics
-polyarticular: methotrexate +/- biologic agent +/- oral prednisolone and/or IAS
-biologics는 infection risk가 올라가기 때문에 사용 전 결핵 screening이 필요. lymphoproliferative malignancy의 위험도 또한 있다고 생각되나 이는 JIA 자체에 의한 것인지 약물에 의한것인지에 대해서는 불분명
-methotrexate나 biologics 사용 시 생백신 투여는 금기.
