Intro
- 생후 6개월-60개월(5세)에서 주로 발생. 피크는 12-18개월.
- 38도 이상의 발열이 동반되면서 발생하는 경련
- 충 추신 경계감염(뇌수막염, 뇌염과 같은) 및 전해질 이상, 대사이상 등에 의한 것이 아니어야 함.
- 단순열성경련(simple febrile seizure)과 복합 열경련 (complex febrile seizure)로 나뉨.
- 단순열성경련: primary generalized , usually tonic-clonic, 발열 동반, 15분 이내에 종료, 24시간 이내에 다시 발생하지 않음.
- 복합열성경련: 15분 이상 지속, focal seizure, 24시간 이내 2회 이상 발생.
- 단순열성경련 환자들은 postical state가 짧고 몇 분 이내에 보통 의식을 회복한다.
| Febrile infection-related (or refractory) epilepsy (FIRES): 3-15세에 발생하는 원인불명의 epileptic syndrome. 이전에 경련을 한 적이 없는 환아가 비특이적 열성 질환을 앓고 난 2주~하루 뒤부터 refractory status epilepticus가 발생(경련이 시작할 당시에는 발열이 없을 수도 있다). Biphasic presentation으로 발생 (1st phase에는 1-12주간 경련이 지속, 2nd phase인 chronic phase에는 2-4주 간격으로 경련이 발생). 항경련제 치료에 잘 반응하지 않으며 발달지연 등의 후유증이 대부분 남는다. |
- 통계적으로 2-5% 정도의 신경학적으로 이상없고 건강한 영유아들이 적어도 한 번의 단순 열성경련을 경험할 수 있다.
- 단순열성경련 환자들을 동일연령 대조군들과 비교하였을 때 행동이상, 학교 성적, 인지능력, 주의력 등의 차이가 없었다. 열성경련으로 내원한 환자가 단순 열성 경련이라고 판단된다면 보호자를 우선 안심시킬 필요가 있다.
- 열성경련은 1회 발생시 그 다음에 다시 발생할 확률이 30%. 2회 이상 열성경련이 있었던 환아가 다음에 재발할 확률은 50%이며, 1세 이전에 열성경련이 있었던 환아의 재발률도 50% 정도이다.
- 1세 이전에 발생한 열성경련, 발열이 24시간 이내에 발생, 경련 시 체온 38-39도, 열성경련의 가족력, 뇌전증의 가족력, 복합열성경련, 어린이집, 남아, 발생 시 낮은 혈중 소듐 농도 -> 열성경련의 재발의 위험인자
- 단순열성경련의 경우 추후 뇌전증의 위험도가 1% 정도로 낮다.
- 복합열성경련의 경우에는 추후에 뇌전증(epilepsy)으로 진행할 수 있는 가능성이 단순열성경련보다 높기 때문에 (6%) 주의를 요한다.
Genetic and other factors leading to febrile seizures
- 열성경련은 유전적 소인 (가족력)이 연관이 있는 것으로 보임.
- 일부 가족들에서는 상염색체우성(autosomal dominant)으로 나타나는 것으로 보이나, 대부분의 케이스에서는 polygenic trait 인 것으로 생각된다. SCN1A, SCN1B, SCN9A, CPA6가 열성경련과 관련된 유전인자로 생각됨.
- Proinflammatory(염증유발성) 사이토카인과 antiinflammatory(염증억제성) 사이토카인간의 불균형 또한 열성경련의 발생에 연관이 있는 것으로 보임. Febrile status epilepticus 환아에서 ILR-1A/IL-8 ratio가 감소되어 있는 소견
- 유전적인 소인이 있는 환아가 바이러스나 세균 감염에 의해 체온조절 반응과 inflammatory profile 들이 영향을 받으면서 열성경련이 발생하게 되고, 일부 유전자들의 발현은 나이와 연관이 있어 나이가 들수록 열성경련의 빈도가 급격히 감소하는 것으로 생각됨.
| 일부 뇌전증은 열성 경련을 시작으로 발생한다. - Generalized epilepsy with febrile seizure plus (GEFS+): 상염색체우성유전. 여러 가지 표현형으로 나타남. 여러 번의 열성경련이 발생, 이후 비열성경련이 전신성 경련의 형태로 나타남 (GTC, absence, myoclonic, atonic, myclonic astatic) - Dravet syndrome: 열성경련과 연관하여 발생하는 뇌전증 중 가장 심한 표현형을 가짐. 주로 영아기에 경련이 시작. 열성, 비열성 경련이 편측성의 clonic seizure가 1-2개월 간격으로 반복. 경련은 보통 발열에 의해 유발되며, 일반적인 열성경련보다 더 자주, 더 길게, focal 하게 발생한다. 이후 더 낮은 온도의 발열에서도 경련이 발생하고 이후에는 발열 없이도 경련이 발생한다. 상염생체우성으로 유전되기도 하나, de novo mutation으로 발생하기도 함. SCN1A gene의 loss of function mutation과 연관. - 과거에는 백신 접종 후 발생한 열성경련(특히 복합열성경련) 및 뇌증(encephalopathy)과 그 이후에 발생하는 발달퇴행을 백신에 의한 것이라 생각하였으나 최근에는 이러한 환자들이 Dravet syndrome mutation을 가지고 있던 것으로 생각됨. - MMR 접종 후에 발생하는 열성경련 또한 IFI44L gene과 연관이 있는 것으로 생각됨. |
Evaluation
- 저위험군 환자는 열 조절 및 기존의 발열을 유발한 질환에 대한 치료 외에 뇌파검사, 뇌 영상 검사 등의 추가적인 검사는 필요하지 않다.
- 고위험군 환자에서는 뇌파검사와 뇌영상 검사 (CT, MRI)를 고려하여 시행한다.
- 열성경련은 중이염, 돌발진, HHV6 감염, 노로바이러스, 장바이러스, shigella에 의해서 자주 발생. Febrile status epilepticus는 HHV-6B, HHV-7에 의해서 발생하는 것이 30%정도를 차지한다.
뇌척수액검사
- 6개월 미만의 환아, ill-appearing (소위 말하는 "때깔 나쁜" 환자. 여기에는 창백하거나 청색증이 있거나, 빈호흡, 빈맥, capillary refill의 저하, 심하게 보채는 환아 등), 경부강직, kernig/brudzinski sign과 같은 뇌수막염의 징후가 있는 환아.
- 6-12개월 사이의 환아 중 Haemophilus influenzae 와 Streptococcus pneumoniae 백신이 완료되지 않은 환아는 뇌척수액 검사를 고려해볼 수 있다.
- 기존에 항생제 치료를 받고 있던 환아 또한 뇌척수액 검사를 고려 가능. (항생제가 뇌수막염 증상을 masking 할 수 있기 때문).
뇌파검사
- 신경학적 이상, 발달 이상이 없는 환아가 첫 번째 열성경련을 한 경우 뇌파검사는 필요없다.
- 4세 이상의 열성경련 환아에서 졸린(drowsy) 상태에서 시행한 뇌파에서 종종 관찰되는 spikes는 추후 뇌전증의 예측에 도움이 되지 않으며 특이 소견으로 보지 않는 것이 일반적이다.
- 열성경련이 발생한 2주 이내 시행한 posterior slowing 또한 비특이적 소견으로 본다.
- 따라서 뇌파는 복합열성경련, 발열 시작 1시간 이내에 발생한 경련, 뇌전증의 가족력, 신경학적 이상 추후 뇌전증의 위험도가 높은 환자에서만 선택적으로 시행한다.
혈액검사
- 열성경련에 대한 검사 목적으로 루틴 혈액검사를 시행할 필요는 없다.
- 혈당은 경련이 확인된 시점에서 확인해보고, 경련 후 의식둔화, 졸려하는 증상이 지속되는 경우, 그리고 경구 섭취 저하가 있어왔던 환자에서도 혈당체크를 해보는 게 좋다.
- 전해질 검사는 병력 청취와 신체 검진상 탈수 등의 이상소견이 의심되는 경우 검사해보도록 한다.
- 낮은 혈중 소듐 수치는 24시간 이내 열성경련 재발의 위험 인자 중 하나다.
영상검사
- 첫 번째 단순열성경련 이후에 brain CT나 MRI 검사는 권고되지 않는다.
- Febrile status epilepticus 환아의 10%가 unilateral 혹은 bilateral hipoocampal swelling이 확인된다고 함. 이 중 71%는 long-term atrophy 소견이 확인.
- 복합열성경련환자에서는 임상적인 소견, 의심되는 질환에 따라 CT나 MRI 검사의 득과 실을 고려하여 시행한다. CT는 방사선에 대한 노출과 추후에 발생할 수 있는 뇌종양의 위험도를 고려해야 하고, MRI는 약물을 사용한 진정 과정에서 발생할 수 있는 합병증에 대해 고려해야 한다.
Treatment
- 단순 열성경련에는 재발과 상관없이 항경련제 치료는 권고되지 않는다.
- 부모에게 단순 열성경련에 대한 경과와 대처법에 대한 설명이 필요:
--> 아이가 열성경련을 할 시 아이를 옆으로 눕히되, 경련을 억지로 멈추려고 잡거나 주무르는 등의 불필요한 자극을 주지 않도록 한다.
--> 입안에 손이나 기타 이물질을 넣지 않도록 할 것.
--> 의식이 없는 상태에서 해열제를 먹이려고 하는 것인 기도흡인의 위험 때문에 하지 않도록 한다.
--> 경련 시작 시간을 잘 확인할 것. 5분이 넘어가는 열성경련은 항경련제 치료가 필요하기 때문에 응급실 방문이 필요하다.
- 5분이 넘어가는 열성경련에서는 lorazepam, midazolam, diazepam 등으로 경련을 중단시켜야 한다. (Febrile status epilepticus로 이행될 위험성)
- 잦은 열성경련이 있는 환아의 경우 보호자에게 rectal diazepam 사용법을 교육하여 5분이 넘어가는 경우 집에서 바로 사용하도록 하는 방법도 있다. (Diazepam 항문 투약용 튜브는 미국에서는 시판되고 있으나 우리나라에서는 시판되는 약물이 없는 듯하다. )
- midazolam을 볼 안쪽이나 코안에 뿌려주는 방법 또한 사용 가능.
- 자주 재발하는 열성경련의 경우 간헐적인 경구 clonazepam (0.01mg/kg 8-12시간 마다, max dose 1.5mg/kg/d) 또는 경구 diazepam (0.33mg/kg 8시간마다)을 열이 나는 기간 동안 투여해볼 수 있다.
- 열이 없는 기간 동안의 항경련제 투여는 항경련제 자체의 부작용 때문에 권고되지 않는다.
- 열이 났을 때 해열제 투여를 하는 것은 환아의 불편감을 해소해줄 수는 있지만, 열성경련의 재발 방지에는 도움이 되지 않는다.
- 철분 결핍이 열성경련의 위험인자 중 하나이기 때문에 철결핍이 있는 환아에서는 보충해주도록 한다.
'진료과별 > 신경' 카테고리의 다른 글
| 편두통 예방 약물의 효용성 (0) | 2020.02.22 |
|---|
