1. Prevalance & Etiology
- 1세 미만에서 가장 흔함.
- afebrile UTI (1세미만에서): ~8%
- febrile UTI (1세미만ㄴ에서) : 7%
- 남아:여아 = 2.8:5.4
- 1-2세 이후에는 여아에서 훨씬 더 많이 발생 (1:10)
- Colonic bacteria에 의해 주로 발생
-- E.coli (54-67%)
-- Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Pseudomonas
- Renal insufficiency나 ESRD의 위험인자
2. Clinical Manifestations and Classifications
- Pyelonephritis와 cystitis로 구분됨.
1) Pyelonephritis
- 발열, 복통, flank pain, 무기력증, 오심, 구토, 설사
- 발열만 나타나는 경우도 있음.
- 39도 이상의 발열이 남아에서 24시간 이상, 여아에서 48시간 이상 지속되며 다른 특별한 fever focus가 없을 때 강력히 의심해보아야 함.
- 신생아에서는 수유곤란, 보챔, 황달, 체중감소로 증상이 발혈될 수 있음.
2) Cystitis
- Only bladder involvement
- 증상: dysuria, urgency, frequency, suprapubic pain, incontinence, malodorous urine
- 발열은 없고 신장손상은 없다.
- Acute hemorrhagic cystitis: 소아에서는 드물게 발생. E.coli, adenovirus type 11 &21에 의해서 호발. Self-limiting이며 혈뇨는 약 4일경 자연 호전된다.
3. Pathogenesis and Pathology
- bacteria from fecal flora -> perineum colonization -> enter bladder via urethra -> kidney (APN)
4. Diagnosis
- urine culture로 확진
- 소변채취
-- toilet trained: midstream urine sample
-- uncircumcised male: prepuce must be retracted
- not toilet trained: catheterized or suprapubic aspirate
- urine bag: "negatvie"일때는 의미가 있으나 "positive"일때는 contamination을 배제하기 어렵다.
- Nitrite & leukocyte esterase: oftent positive in infected urine
-- 박테리아가 nitrate를 nitrite로 대사하는데는 4시간 정도 소요
-- enterococcus처럼 nitrate를 대사하지 않거나, urinary frequency가 있는 경우는 nitrite가 음성일수 있음.
- Microscopic hematuria: acute cystitis에서 흔함.
- UA는 정상이지만 환자가 symptomatic 한 경우에는 UTI 의 가능성을 완전히 배제할 수 없기때문에 culture 결과를 기다려본다.
- Pyuria: WBC count on UA >3-6 WBCs/high-power field
- Sterile pyuria: UA WBC (+) Culture (-). Partially treated UTI, viral infection, Urolithiasis, renal TB, renal abscess, urethritis by STD, Kawasaki disease 등에서 나타날 수 있음.
- Urine culture 상에서 >50,000 CFU/mL of single pathogen -> 확진 ( bag sample인 경우 UA 양성이고 환자의 증상이 있는 경우 catheter로 재채취해서 culture 시행한다)
5. Treatment
1) acute cystitis
- 3-5 day course TMP-SMX (6-12mg TMP/kg/d divided in two doses)
- nitrofurantoin (5-7mg/kg/d in 3-4 divided dosese)
- amoxicillin (50mg/kg/d in 2 divided doses)
2) acute febrile UTI
- APN으로 간주하고 치료
- oral & parenteral route 모두 동일하게 효과
- 탈수증세, 구토, POI가 있는 경우 IV hydration 과 IV anti
- 입원환자의 경우 ceftriaxone (50mg/kg/d) or cefepime (100mg/kg/d q12hr) or cefotaxime (100-150mg/kg/d in 3-4 divided dosese)
- 외래환자의 경우 경구 3세대 세파 (Cefixime, Cephalexin). Ciprofloxacin 또한 사용가능
- IM ceftriaxone injection 후 PO anti로 유지하는 경우도 있음.
3) Acute lobar nephronia, renal abscess
- APN과 동일하게 칠하나 치료기간이 14-21일로 길다.
- Renal abscess + obstructed urinary tract의 경우 surgical or percutaneous drainage가 필요하기도 함.
- 상태가 stable한 경우 48시간 정도 IV anti를 사용해보고 intervention 여부를 결정.
- 3cm 미만의 abscess는 IV anti만으로도 충분한 경우도
6. Imaging studies in children with a febrile UTI
1) "bottom-up" -> renal sono + VCUG
2) "top-down" -> DMSA scan 1st -> positive DMSA scan인 경우 VCUG 시행
3) 가이드라인별 차이
- AAP: 2-24개월 1st episode UTI 환아는 renal sono 시행. VCUG는 sono에서 hydronephrosis, scarring, 또는 다른 reflux를 의심할만한 소견이 있을 대 시행. 또한 반복적인 febrile UTI가 있을 때에도 VCUG 시행.
- NICE: 6개월 미만 UTI 환아에서 renal sono 시행. 6개월 미만 환아 중 atypical feature (non-E.coli, significant family Hx)가 있는 경우, 재발성 UTI, sono에서 이상 소견이 있는 경우에는 VCUG 시행.
6개월에서 3세 사이에서는 renal sono와 VCUG는 atypical feature 또는 재발성 UTI인 경우에만 시행. (NICE guideline의 내용은 evidence-base가 아닌 expert opinion이라 논란의 여지가 있음.)
7. Prevention of recurrences
- predisposing factor를 확인
- bowel and bladder dysfunction 유무를 확인
- 1st UTI 환자에서 변비 여부를 확인해보는 것이 중요.
- Prophylactic antibiotics는 neuropathic bladder, urinary tract stasis, severe VUR, urinary calculi의 경우에서 고려.