리뷰할 논문은 Pediatrics에 2016년 6월호에 실린 Bhavioral Interventions for Infant Sleep Problems: A Randomized Controlled Trial이라는 논문이고 호주에서 연구한 것이다.
수면 교육 분야에는 사실 큰 관심이 없다가 우연히 읽게 된 논문이다. 미국이나 호주는 신생아 때부터 각방에서 아기를 재우는 일이 비교적 흔한 일인듯 하지만 우리나라나 일본, 중국, 영국 등 아이와 부모가 같은 방 또는 같은 침대에서 자는게 일상적인 문화권도 있다. 여기서 연구 대상으로 삼은 graduated extinction과 bedtime fading은 아이와 부모가 각방을 쓴다는 전제하에 조금 더 원활하게 시행할 수 있는 수면 교육 전략인듯하다.
Background
- 첫 돌때까지 야간에 수면중 깨는 현상은 정상적인 성장 과정
- 생후 2개월 때 부터 sleep homeostatic pressure (수면 항상성 조절기; 수면을 유지하기 위해 뇌에서 보내는 신호라 이해하면 될 듯하다)가 발달하기 시작하면서 야간에 잠에서 깨는 일이 서서히 감소
- 평균 생후 6개월부터 sleep homeostatic pressure가 정점을 찍고 그 뒤로 쭉 유지되며 일주기리듬(circadian rhythm)을 형성
- "수면 문제"라고 할 정도의 수면장애 →1) sleep homeostatic pressure가 감소하거나, 2) 아기가 잠에서 깼을 때 부모의 대응이 아기가 잠에 드는 것보다 더 보상적일 때 (간단히 말해 자다 깼는데 신나는 유튜브를 틀어준다거나 하면 아기는 잠들기보다는 깨있는 쪽을 택할 것이다)
- 아기의 수면문제가 있는 엄마는 신체적 체벌을 가할 경향이 더 높고, 우울증의 위험도가 상대적으로 높음.
- 아기의 수면문제에 대한 교육방법 중 "extinction"은 아기가 밤에 깨서 울 때 완전히 무시하고 무대응하는 방법.
- "Graduated extinction"은 extinction의 순화된 방법으로 아기 깨서 울때 방에 들어가서 달래기까지 걸리는 시간을 점차 늘리는 방법. (1일차에는 3분, 2일차에는 5분 이런식)
- Extinction과 graduated extinction 모두 부모에게는 우는 아기를 내버려둔다는 죄책감 때문에 힘들수 있고, 때문에 오래 지속되기 힘든 경우도 있음.
- 또한 Extinction을 기반으로한 수면 교육을 반대하는 사람들은 이러한 방법이 아기의 스트레스 레벨을 증가시키도 추후에 부모-아이 애착관계 형성에 지장을 주고 아이의 감정 문제와 행동문제를 야기할 수 있다고 우려.
- "Bedtime fading"은 이러한 우려에 나온 방법으로 아기의 수면시간을 점점 뒤로 늦추는 방법이다. (자세한 방법은 아래에 다시 설명)
- 논문에서는 생후 6개월에서 16개월 아이들을 대상으로 graduated extinction 그룹, bedtime fading 그룹, 수면교육 그룹 (부모에게 아기의 수면생리 등에대해 교육만 함)들간의 수면의 질 및 아기의 스트레스 레벨, 부모-아이 애착관계, 아이의 행동양상들을 비교함.
표는 graduated extinction의 실행 방법이다. 첫날에는 아기가 자다 깨서 울면 2분간 기다렸다가 달래주고 아기가 다시 잠든뒤 다시 깨면 4분뒤에 방에 들어가 달래주고, 세번째 깰때는 6분뒤..이런식으로 점차 간격을 늘린다. 첫날은 방에 기다렸다 들어가는 시간을 6분을 넘기지 않는다. 둘째날은 3분,5분,7분(maximum), 셋째날은 5분,10분,15분 이런식으로 진행한다. (아기를 달랠때는 쓰다듬어 준다거나 낮은 목소리로 달래주는 방법을 사용한다. 아기를 안아들거나 수유한다거나 불을 켜는 것은 바람직하지 않다.)
표아래의 글은 bedtime fading의 실행 방법이다. 먼저 아이의 기상시간을 정하고 이 시간은 꼭 지킨다. 아이가 침대에 누운뒤 잠들때까지 걸리는 시간이 15분 이상이라면 다음날 취침시간을 30분 늦춘다. 아이가 잠들때까지 걸리는 시간이 15분 미만이면 취침시간을 30분 당긴다. 잠들때까지 걸리는 시간이 15분 미만이 꾸준히 유지될때까지 이 과정을 반복한다. (개인적인 생각으로 이 방법은 신생아~영아기에 유용할것 같고, 학교들어가기 전쯤이나 초등학교 저학년에서는 정해진 취침시간보다 늦게 잔다면 그 시간을 취침시간으로 변경하고 추후에 점차 앞당기는 방법이 더 유용할 것 같다. 예를 들어 원래 취침시간이 8시30분인데 아이가 계속 안자고 10시30분쯤 잔다면 10시 30분으로 취침시간을 옮긴 뒤 그 시간때에 꾸준히 잠에 금방 든다면 2~3일 간격으로 15분간 취침시간을 앞당겨 15-20일 뒤에 원래 취침시간인 8시30분에 잠들수 있게하는 방법)
Graduated extinction과 bedtime fading 모두 적어도 6개월 이상의 아이들에게 시도해볼수 있다. 사실 아기의 circadian rhythm 발달 과정을 생각하면 더 어린나이에서의 수면교육은 무의미하며 바람직하지 않다고 생각한다.
Methods & Procedure
생략
Results
Infant sleep
- Sleep latency (잠에 들기까지 걸리는 시간): graduated extinction 그룹(-12.7분)과 bedtime fading 그룹(-10분)에서 모두 유의미하게 감소. 대조군(수면교육 그룹)에서는 유의미한 감소 없음(+2분).
- Number of awakenings(자다 깨는 횟수): graduated extinction 군에서 유의미하게 감소. bedtime fading 그룹과 대조군에서는 유의한 차이 없음.
- Wake after sleep onset (자려고 누운 뒤 부터 아침에 기상할때까지 깨어있는 총 시간): 세 그룹 모두에서 유의미한 감소를 보였으며 graduated extinction 그룹에서 가장 큰 감소(-44.4분) 보임.
- Total sleep time(총 수면시간): Graduated extinction 그룹에서 경도의 증가. 대조군과 bedtime fading 그룹에서는 소폭의 증가만 확인됨.
Infant and Parental Stress
- 아침 코티졸 수치는 유의미한 차이는 없었다 (p>0.5)
- 오후 코티졸 수치는 graduated extinction 그룹에서 가장 많이 감소. 그 다음으로 bedtime fading 그룹이 뒤를이었고, 대조군은 미미한 감소만 보임.
- 엄마의 스트레스 감소도 유의미하게 확인되었음.
12months Follow-up: Child Attachment and Emotional Behavioral Problems
- 애착관계에 있어서 세 그룹간 유의미한 차이는 보이지 않음.
- 감정적, 행동적 문제에 있어 세 그룹간 유의미한 차이는 보이지 않음.
Discussion
- 대조군과 비교시 graduated extinction 그룹이 수면의 질 개선이 가장 컸다(수면에 드는 시간, 깨는 횟수, 취침 후 깨어 있는 시간).
- Bedtime fading 또한 잠들때 까지 걸리는 시간이 큰폭으로 감소하였다
- 하지만 sleep actigraphy(수면활동도검사)를 통한 객관적 지표들로 확인했을 때는 graduated extinction 그룹 및 bedtime fading 그룹과 대조군간의 차이는 없었다. 이는 부모가 느끼는 아기의 수면 관련 지표(잘때 덜 운다던가, 덜 깬다던가)와 객관적 지표(수면 중 아이의 움직임)의 차이가 있고, 부모는 수면 교육을 시행한 뒤 아기가 더 잘 잔다고 느낄 수 있지만 실제로는 여전히수면 중 간헐적으로 깨나 단지 부모에게 신호를 보내지 않는다는 것으로 해석할 수 있다. --> 본 논문의 연구자들은 이런 현상을 아기가 "포기"하는 것으로 해석하지 않고 단지 스스로 달래는 (self-soothing) 능력을 기른 것이라고 본다.
- 하지만 당연히 일부에서는 위와 같은 현상이 아기에게 정서적으로 좋지 않다고 볼 수 있다
- 그래서 이 논문에서는 salivary cortisol로 스트레스 지수를 확인했는데 큰 차이는 없었다라는 것이며,
- 12개월 뒤 확인한 아이의 감정이나 행동에도 큰 문제는 없었으며,
- 아이와 부모의 관계에도 대조군과 비교시 큰 차이가 없었다.
- 따라서 수면부족으로 인한 부모의 정신적, 신체적 스트레스를 받는 것 보다는 graduated extinction이나 bedtime fading을 이용한 sleep intervention을 하는 것이 이득이라는 결론.
Limitation
- 작은 sampe size (graduated extinction 13명, bedtime fading 15a명, 수면교육12명)
- Intervention이 이루어지는 과정 중 스트레스 수치를 측정하지 못함.
- 하지만 최근 6year follow-up study에서 보였던 결과와 유사한 결과를 보여줌.
마치며.
폐렴, 중이염, 요로감염 같은 병에는 특정한 치료방법이 있지만 아기의 수면문제같은 경우는 아직 일관화된 치료방법이라 할만한 것은 없는 것 같다. 논문을 읽으면서 우리나라의 보편적인 양육법과는 조금 안맞지 않을까라고 생각을 하면서 인터넷을 뒤적거리던 중 어떤 사람의 글을 보게되었다. 그 분은 초등학교 6학년때까지 어머니와 같이 잠들었었는데 목욕을 개운하게 한 뒤 엄마품에 안겨 잠들었던 것이 어른이 된 지금도 가끔 아주 포근했던 기억으로 남아있더라는 것이다. 어른이 되어서 그런 기억하나쯤 있는 것도 좋지 않을까 싶다. 물론 아기 때 부터 수면교육을 잘해서 초등학교 저학년인데도 알아서 취침시간을 잘 지키고 새벽에 잘 깨지도 않는다는 사람들도 봤다. 수면 관련 분야는 부모의 자율성을 어느정도 존중해줘야 하지 않나 싶다.