Etiology
- Enterovirus: nonenveloped, single-stranded, RNA virus (Picornaviridae family)
- 원래 enterovirus subgroup은 poliovirus, group A & B coxsackievirus, echovirus. 최근에는 enterovirus A.B,C,D로 분류
Epidemiology
- 여름과 가을에 호발.
- 미국에서는 영아에서 여름과 가을에 발생하는 급성발열 질환의 33-65%가 enterovirus에 의해 발생.
- 사람이 유일하게 알려진 숙주
- 사람간 접촉으로 전파되어, fecal-oral and respiratory route
- hermorrhagic conjunctivitis를 유발하는 타입은 airborne transmission
- Fomite 형태로 장시간 환경 생존 가능
- 물, 젖은 토양 등에서 자주 검출
- Large enterovirus outbreaks: 뇌수막염 (echovirus 4,6,9,13,30), 수족구 + CNS sx (enterovirus A71, coxsackievirus A6), Acute falccid myelitis (enterovirus D68), hemorrhagic conjunctivitis (EV D70, cosackie A24)
- Incubation period: 3-6일
- 감염후 바이러스 배출 기간: 호흡기로는 1-3주, 대변으로는 7-11주
Pathogenesis
- oral & respiratory acquisition -> replicaion in pharynx and intestine (mucosal M cells) -> multiplication in lymphoid tissue (tonsils, Peyers patches, regional LNs) -> minor viremia (spreads to distant RES, including liver, spleen, BM) -> Host immune response failure는 major viremia로 진행 (CNS, heart, skin invasion)
- EV는 여러가지 장기와 기관에 손상 가능 (CNS, heart, liver, lungs, pancreas, kidneys, muscle, skin)
- Development of type-specific Ab -> most important immune defense (IgM, IgA, IgG, secretory IgA)
Clinical Manifestations
- 무증상 감염에서 부터 비특이적 발열, 호흡기 질환, 심하면 meningoencephalitis, myocarditis까지 질환의 범위가 다양.
1) 비특이적 발열
- 가장흔함
- 어린영아에서는 UTI, bacteremia 등과 감별이 어렵다.
- 갑작스러운 38.5-40도의 발열로 시작.
- 증상은 보챔, 기운없음, 식욕부진, 설사, 메스꺼움, 구토, 복통, 발진, 인후염, 호흡기 증상 등 다양하게 나타날 수 있다.
- 발열은 3일가량 지속되며, 증상은 4-7일간 지속되나 경우에 따라서는 1주일 이상 가는 경우도 있다.
- 혈액검사는 대부분 정상이며, 일시적인 neutropenia가 관찰될 수 있다.
- 다양한 피부 증상
-> macular. maculopapular, urticarial, vesicular, petechial eruption
2) 수족구병 (Hand-Foot-and-Mouth Disease)
- Coxsackievirus A16 또는 enterovirus A71
- 발열은 없거나, low-grade fever
- Oropharynx, 혀, 볼 점막, 입천장, 잇몸, 입술에 통증이 동반된 수포성 병변이 관찰된다.
- 병변은 구강 점막과 혀에 주로 생기나, 구개, 목젖, 편도부위에도 생길 수 있다.
- 손과 발, 엉덩이와 사타구니에 maculopapular, vesicular, pustular lesion이 관찰된다.
- Coxsackievirus A6: 비전형적 수족구 및 헤르판지나의 원인. 비전형 수족구는 소아와 성인에서 발열, 전신의 발진, 손과 발의 desquamation을 동반한다.
3) 헤르판지나 (Herpangina)
- 갑자기 발생하는 발열
- 인후통, 삼킴 불편, posterior pharynx의 통증이 심한 병변
- 발열은 41도 까지 올라가기도 하며 나이가 어릴수록 심한 경향을 보인다.
- 25%의 환자에서는 구토와 복통이 동반
- 병변은 주로 1-2mm 크기의 수포 및 궤양성 병변이며, tonsillar pillar, soft palate, uvula, posterior pharyngeal wall에 발생한다.
- 여러종류의 enterovirus가 헤르판지나의 원인이나, enterovirus A71, coxsackievirus A가 가장흔한 원인이다.
4) 호흡기 증상
- 인후통, 콧물 --> m/c
- wheezing, 천식 악화, 무호흡, 호흡곤란, 폐렴, 중이염, 모세기관지염, 크룹, 침샘염
- Pleurodynia (Bornholm disease): Coxsackie virus B 3,5,1,2 및 echovirus 1,6에의해 발생. Paroxysmal thoracic pain d/t myositis involving chest and abdominal wall muscle + pleural inflammation. Spasmodic 통증은 한번 발생시 수분에서 수시간 지속. 통증은 3-6일 정도면 호전. Meningitis, orchitis, myocarditis, pericarditis 와 연관이 있기도 함.
5) 안구증상
- acute hemorrhagic conjunctivitis
- 높은 전염성
- 갑작스런 안구통증과 함께 photophobia, blurred vision, lacrimation, conjunctival erythema & congestion
- subconjunctival hemorrahge => entero D70의 특징적 소견
- 이차적 세균 감염 발생시 discharge는 serous에서 mucupurulent하게 변함.
- 보통 1-2주내에 호전
6) Myocarditis & Pericarditis
- 25-35%의 myocarditis 및 pericarditis의 원인
- URI sx이 선행하고 이후 호흡곤란, 흉통, CHF, dysrhythmia 발생.
- CXR상 cardiac enlargement가 관찰
- Echo 상 ventricular dilatation, reduced contractility, pericardial effusion
7) 위장관계 및 비뇨기계 증상
- 구토, 설사, 복통 -> 흔히 발생
- acute & chronic gastritis, intussusception, chronic intestinal inflammation, sporadic hepatitis, pancreatitis
- 고환염: Coxsackie B가 mumps 다음으로 가장 흔한 원인. Biphasic 패턴으로 발생하며 발열, pleurodynia 또는 뇌수막염 발생 2주 뒤에 고환염이 발생한다.
8) 신경계 증상
- Meningitis: 3개월 미만에서 특히 흔함. Nuchal rigidity 와 같은 P/Ex 상 특이 사항은 1-2세 이상에서 더 명확.
- Encephalitis: confusion, weakness, lethargy, irritability, focal or generalized seizures
- Acute flaccid paralysis: mild ~ complete weakness of limb (asymmetric)
- Guillain-Barre syndrome
- Transverse myelitis
- Acute disseminated encephalomyelitis
- Cerebellar ataxia
Diagnosis
- RT-PCR 검사가 가장 정확
- blood, urine, CSF, mucosal
Treatment
- Supportive care
- 비특이적 발열 및 뇌수막염이 의심되는 신생아나 어린 영아들은 검사 및 세균성 감염 또는 HSV 감염에 준해서 치료
- myocarditis나 neurologic sx이 있는 환자는 intensive care가 필요
- IVIG가 심한 경우에 치료 옵션으로 가능 (Immunoglobulin은 흔한 serotype들에 대한 neutralizing Ab를 포함. 제품이 따라 조금씩 다를수 있다)